胆道支架联合胆管内射频消融治疗梗阻性黄疸的临床研究

黄德佳，欧盛秋，覃华军，张佰纳，范立维，赵昌，马亦龙，陈祖毅

恶性梗阻性黄疸多由胆管癌、肝癌等压迫胆道或直接侵犯阻碍胆汁排泄而造成，长期胆汁淤积易造成肝细胞损伤、消化吸收障碍，严重时危及生命安全[1]。介入治疗、外科手术等是解除胆道梗阻的主要手段，但患者此时对手术的耐受力差，手术风险较高[2]。姑息性引流可缓解梗阻性黄疸，标准治疗为放置胆道支架[3]。但有报道指出，50%以上的胆道支架置入患者在术后半年之后出现肿瘤上皮增生与生长等，引起支架阻塞、黄疸复发[4]。射频消融是实体瘤的常用治疗手段，专家指出，其可配合胆道支架植入用于梗阻性黄疸患者[5]。以往多经内镜进行射频消融治疗，有国外研究认为，经皮使用的创伤轻、成功率高，且可同时实现内外引流，价值更高，但国内相关研究较为缺乏[6]。本研究以94例恶性梗阻性黄疸患者为例，对比胆道支架联合胆管内射频消融与单纯胆道支架治疗梗阻性黄疸的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

本院2016年2月至2018年2月收治的94例恶性梗阻性黄疸患者，研究获得本院伦理委员会批准。按随机数表法分为联合组与支架组，各47例。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.1.2 纳入标准

①恶性梗阻性黄疸患者，且不宜采取手术切除；②Karnofsky评分>30分；③预计生存时间在3个月以上；④年龄20岁以上；⑤总胆红素>35 μmol/L；⑥患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

①严重脏器功能不全者；②存在既往解除梗阻的手术治疗史者；③大量顽固性腹水甚至肝衰者；④既往有其他系统肿瘤切除史者；⑤合并其它部位肿瘤或转移者；⑥伴免疫与血液系统疾病者；⑦孕妇与恶病质者。

1.2 方法

1.2.1 支架组

采取单纯胆道支架植入：厂家为南京微创医学科技有限公司，型号：MTN-DA-LMTN-DB-L，B型超声引导将EV针穿刺入扩张胆管内，留置外套管。造影确认胆道狭窄情况，置入超滑导丝，使之经梗阻段进入十二指肠。经导丝将SEMS置入胆道内，调整支架位置，使2端均超梗阻段1 cm以上。如胆管极度狭窄，先扩张狭窄段再置入支架。术后1 d夹闭外引流管，确认内引流通畅后拔除，放置时间3 d内。

1.2.2 联合组

采取胆道支架联合胆管内射频消融治疗：由同一位经验丰富的放射介入医师完成射频消融导管的经皮肝穿刺胆道引流操作。利用B型超声引导将EV针穿刺进入扩张的胆管内，留置外套管。DSA机透视下胆道造影，定位胆道狭窄部位，并确认狭窄长度、直径等(图1)。将双极消融导管(Habib EndoHPB，英国)置入，射频发生器功率设定10 W，消融2 min，停止1 min后移动导管，多次消融(图2)。根据患者实际情况采取连续消融，确保消融全部狭窄范围，过程中避免重复治疗。球囊扩张(图3)，将金属支架植入，引流(8 F引流管)。术后1 d夹闭外引流管，确认内引流通畅后拔除，放置时间3 d内。

表1 两组一般资料比较

图1行左右肝内胆管穿刺，经左侧胆道外引流管造影，明确病变情况(箭头示)图2引入双极消融导管，对有肝管进行消融(箭头示)图3消融完成后引入球囊扩张胆管(箭头示)

1.2.3 术后处理

两组术后均予保肝、止痛、抗感染治疗，保持外引流通畅，必要时庆大霉素(国药准字：H41025699，生产批号：2010-09-17，生产单位：漯河市方汇药业有限公司，规格：2 mL:4万单位)+奥硝唑氯化钠(国药准字：H20020659，生产批号：20100930，生产单位：南京圣和药业有限公司，规格：100 mL:奥硝唑0.25 g,氯化钠0.86 g)冲洗引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 肝功能指标

分别于两组术前、术后1周检测患者总胆红素(Total bilirubin,TBIL)、谷草转氨酶(Glutamic oxaloacetic transaminase,AST)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase,ALT)。

1.3.2 并发症

观察两组患者术后1个月内并发症发生情况，常见并发症包括发热、腹痛、胆漏、胆道感染等。

1.3.3 随访结果

对两组患者进行随访，截至2019年4月。比较两组截至随访结束时的生存情况。比较两组胆道通畅时间、12个月生存率、中位生存时间。①胆道支架通畅时间确定：对于规律复查患者，以第1次再发黄疸的时间确定，电话回访患者，根据其亲属及本人描述的第1次再发黄疸时间确定，若患者死亡时仍未出现黄疸症状，则胆道支架通畅时间为患者生存时间。②生存时间：随访结束时存活患者的生存时间按随访时间计，死亡患者则以随访开始至死亡的时间计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后的肝功能变化

两组术前TBIL、AST、ALT的差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组TBIL、AST、ALT均显著减小(P<0.05)。联合组术后的TBIL、AST、ALT显著低于支架组(P<0.05)。见表2。

2.2 并发症比较

两组操作成功率100%，术后所有患者出现不同程度术区疼痛，口服氨酚羟考酮后缓解，均未见腹膜炎、胆漏、穿孔等严重并发症。术后共出现9例发热，采取保守治疗(退热、抗感染、奥硝唑冲洗引流管)后缓解；出现2例胆道出血，出血量在30 mL内，予止血治疗后好转；2例恶心呕吐予止吐药物后好转。两组并发症总发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组肝功能指标的分析

注：与术前比较，*P<0.05

表3 两组并发症的比较[n(%)]

注：*与支架组比较，2=0.237,P=0.626

2.3 随访结果

联合组截至随访结束有2例患者失访，支架组失访3例。联合组胆道通畅时间、中位生存时间、12个月生存率均显著高于支架组(P<0.05),见表4。

3 讨论

报道指出，恶性梗阻性黄疸若无法获得有效引流，平均生存时间不超过3个月[7]。由于多数患者已处于中晚期，手术风险大，且术后易出现出血、胆漏、胰腺炎严重并发症，使得介入治疗逐渐成为该类患者的首选[8]。

本研究中对照组采用单纯胆道支架植入，结果显示患者

表4 两组随访结果比较[n(%)]

梗阻解除，肝功能指标大幅改善，但术后胆道通畅时间仅(5.62±1.43)个月。研究认为，经十二指肠镜支架植入可有效解除胆道梗阻，但恶性肿瘤进展较快，肿瘤组织生长迅速，单纯支架引流无法有效控制肿瘤进展，很快会再次压迫支架而出现支架堵塞，故术后胆道通畅时间相对较短[9-10]。

本研究联合组在金属支架植入的基础上联合射频消融，结果显示患者肝功能指标改善更明显，提示射频消融的应用强化了引流患者，更有效地减轻黄疸，效果优于单纯支架植入。射频消融对肿瘤生长的抑制效果已获得公认，其利用热传导促使肿瘤组织变性坏死，从而中断肿瘤血供，使肿瘤生长受限[11-12]。有专家认为，射频消融在胆管腔内肿瘤中的应用可能造成管壁坏死而引起造成胆漏、胆道狭窄等并发症[13-14]。本研究中，联合组术后1个月内仅出现2例胆道出血，但出血量较少，未见胆漏、穿孔等严重并发症，提示射频消融用于恶性梗阻性黄疸的治疗具有较高的安全性。也有动物实验发现，射频消融功率10 W左右、消融时间2 min时安全性较高[15-16]，与本研究结论相符。另外，射频消融能量是从胆道外向内传播，因此热效应是造成术后并发症的主要原因[17-18]。本研究中所用Habib EndoHPB双极导管将热效应从胆道内向外传播，使射频能量在导管两极均匀分布并产生热量，有利于持续促进胆道内恶性肿瘤坏死，延长支架通畅时间，并可避免造成周围正常组织损伤，这是联合组术后并发症并未较支架组明显增加且胆道通畅时间相对更长的主要原因[19-20]。Hamamoto H[21]、Yoshida M[22]的研究证明，在不可切除的胆管癌患者治疗中，射频消融联合支架植入优于单纯支架植入，与本研究结论一致。另外，国外研究发现，射频消融术后放置自膨式胆道金属支架可发挥压迫止血作用，减少迟发出血[23-24]，值得借鉴。

目前有关射频消融术后长期随访的报道较为缺乏。本研究对患者进行了随访，时间1年至3年不等，结果显示联合组的中位生存时间(14.16±2.37)个月，相较于支架组的(10.21±2.09)个月明显更长，同时也长于以往报道的9～10个月[25]。从该结果来看，射频消融联合支架植入可延长患者生存时间，考虑与射频消融治疗的创伤小、肿瘤生长的抑制作用良好有关[26]。作为新型治疗技术，其有望成为恶性梗阻性黄疸的有效治疗方法。

综上，射频消融联合胆道支架可较好解除恶性梗阻性黄疸，改善患者肝功能，延长患者胆道通畅时间与中位生存时间，且并发症较少，是安全有效的治疗方案值得推广。