内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌的安全性和有效性分析

林永良,林英卓,关家喜,李青云,钟海彬,邓果明,钱凯,庄小端

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率在我国排行第五位。早期食管癌症状隐匿，大多数患者确诊时已为中晚期，其5年生存率仅为15%。随着国人对健康意识的不断提升，早期食管癌患者的检出率日益提高。目前，业界对于早期食管癌的定义，通常指的是病变局限于黏膜层内的食管癌。过往，外科手术曾被视为早期食管癌的标准治疗手段，尽管患者的5年生存率可达85%以上[1],但不可否认的是，传统外科手术具有创伤大、风险高、术后生活质量差等缺点[2]。近年来，随着放大内镜、窄带成像技术、共聚焦内镜和高频电刀等的不断问世，ESD逐渐成为早期食管癌治疗的主流方式。大量研究表明ESD的R0切除率和治愈率明显高于EMR[3-4]。相较EMR，其具有实现病变整体切除，降低术后复发率等优势，逐渐受到广大同行的认可[5-6]。但由于ESD技术难度高，对设备的要求高，并未被广泛推广运用。本文就我院近年来开展的早期食管癌ESD进行总结，旨在探讨其安全性和有效性，为ESD技术的发展和推广做一定的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析阳江市人民医院2013年10月 至2018年10月接受ESD切除治疗的51例早期食管癌患者的临床资料，其中男性32例，女性19例，平均年龄58.3±8.5岁。所有病例术前均经超声胃镜证实局限于粘膜层，未累及粘膜下层；超声胃镜联合胸部增强CT排除淋巴结局部及远处转移。术后病理证实51病变均局限于黏膜层内，为早期食管癌病变。

1.2 研究方法

1.2.1 ESD治疗

患者在气管插管全麻后，按照ESD常规操作规范进行切除。首先，采用Lugol＇s 碘染明确病变边界，在离病灶边缘3～5 mm处点电凝标记病变；其次，在病灶标记点外进行多点的粘膜下注射(美兰+肾上腺素+生理盐水)使粘膜充分抬举；然后，使用HOOK刀沿着标记点环形切开粘膜，再用IT刀进行黏膜下剥离，尽量取出完整的病灶送病理检查；最后，对于术中创面少量出血的病变，予喷洒肾上腺素生理盐水止血，出血多者予氩离子凝固或钛夹止血。

1.2.2 术后处理

术后常规予心电监护，补液，质子泵抑制剂保护创面。禁食、水24～48 h后开始予流质饮食，后逐渐由半流质过渡到普食，并观察有无出血、穿孔、感染等并发症。

1.2.3 随访

术后1、3、6、12、18个月复查胃镜，若无异常，以后每年复查胃镜一次，观察创面愈合情况、食道狭窄、病灶残留及复发情况。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 纳入患者的基本信息

51例纳入患者的基本临床病理特点详见表1。其中，男性32人，女性19人，平均年龄(58.3±8.5)岁。病变长度(1.2～3.2) cm，平均(2.2±0.5) cm。平均手术时间为(120.9±15.8) min。在病变组织学分型上，50例(98.0%)为鳞癌，1例(2.0%)为腺癌。

2.2 ESD切除效果

51例病变均达到整块切除，整块切除率为100%(51/51)；术后病理评估水平切缘及垂直切缘均为阴性的有47例，R0切除率为92.2%(47/51)；另有3例病理提示水平切缘阳性及1例垂直切缘阳性， R1切除率为7.8%(4/51)；无R2切除的病例。

2.3 ESD并发症

ESD术中，几乎所有的病变在切除过程中均存在创面的少量渗血，但均在电凝后血止；未出现穿孔病例。 ESD术后，1例(2.0%，1/51)患者出现剧烈恶心后呕血，于急诊内镜下成功止血；另1例(2.0%，1/51)患者术后出现持续性黑便，但经保守药物止血后好转。术后复查胃镜提示4例(7.8%，4/51)出现食管狭窄，普通胃镜无法通过，其中3例病灶长度超过2.8 cm。

2.4 术后随访

术后随访时间为10～48个月，中位时间为22个月。51例患者中，失访2例。在术后1个月复查胃镜观察病变创面，发现49例患者的创面均已愈合，创面愈合率为100%(49/49)。上诉49例病变中，有3例患者在术后3～6个月的常规胃镜复查过程中发现原病变切除部位出现可疑病灶，经活检病理证实病灶复发。以上3例均为水平切缘阳性的患者，经与患者及家属充分沟通后，病变均再次行ESD治疗，二次手术后随访至今未见病灶残留及复发。

表1 ESD术治疗51例早期食管癌患者临床特点

3 讨论

近年来，随着内镜技术不断发展，早期食管癌的治疗手段逐渐由外科手术根治性切除过渡到ESD手术。研究显示，ESD同样是早期食管癌根治性的治疗手段，若ESD术后病理无深部浸润，则无需行进一步治疗[7]。但由于ESD操作难度大和技术要求高，国内未能广泛推广该技术。此研究旨在进一步证实ESD治疗对早期食管癌患者的安全性和短期疗效。

本研究回顾分析了近5年来我院应用ESD治疗的51个早期食管癌病例，结果表明ESD的R0切除率为92.2%，与国内外的研究结果相似[8-9]。ESD能够实现病变的整块切除，避免了分块切除可能造成的局部残留，具有高R0切除率，这也是在选择早期食管癌治疗方法中，ESD优于EMR的重要因素之一。我国是食管癌的高发国家，病理类型主要为鳞癌，本研究中ESD术后病理绝大部分是鳞癌，符合我国食管癌的流行病特点[10]。出血、穿孔、狭窄是ESD手术常见的并发症。本研究中，无一例并发术中大出血，术后迟发性出血有2例，但经积极治疗后均好转出院，说明精准的术前评估和仔细的术中操作可减少术中出血可能；对于术后迟发性出血的病例，建议早期积极干预，必要时行内镜下止血，效果安全可靠。目前，关于食管狭窄，国外研究[11-12]表明病灶长度大于食管壁周长的3/4和最长直径大于4 cm是ESD术后出现食管狭窄的危险因素。本研究中4例患者出现术后食管狭窄，其中3例病灶长度均大于2.8 cm，该结果侧面表明病灶长度与术后并发狭窄有关。关于术中穿孔,研究[13-14]表明其可能与病灶的范围和肌层的损伤有关，本研究暂未发现穿孔病例，可能得益于本研究中病例的病灶较表浅，穿孔风险小。

ESD术后1个月复查胃镜了解创面愈合情况，发现创面均完全愈合，愈合率达100%，与多项研究结果一致[15-16]，表明ESD术对食管壁组织的创伤小，创面愈合快。随访期间，有3例患者发现残留，均为ESD术切缘阳性的患者。本研究中4例切缘阳性的病变中，有3例于术后3个月后发现复发，说明ESD切缘阳性可能是术后复发的重要危险因素。此外，上诉3例残留患者均为水平切缘阳性，垂直切缘阴性，这可能与术中染色效果不佳，导致边界判断不清，进而导致术者水平切除范围不够有关。3例残留的患者均接受二次ESD手术治疗，至随访截止日期未见复发，表明接受了ESD治疗的早期食管癌患者，在出现术后复发后再次行ESD手术仍有良好的疗效。

本研究中ESD的治愈率超过90%，一方面源于精准的术前评估。研究显示：当肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率明显增高，内镜下完全治愈率降低[17-18]。由于本研究的病例均进行了精细的术前评估，病变局限于粘膜层且无淋巴结转移的征像。另一方面，我院内镜的技术较为成熟，规范化的操作流程控制了并发症的发生率，较高的R0切除率减少了术后复发的可能性，使早期食管癌患者临床获益不低于外科手术切除。目前，已有的国内外研究也证实了， ESD作为一个早期食管癌的微创性手术，其相比传统的外科手术，具有临床效果更好、术后并发症更少、治疗费用更经济、围手术期更短，安全性更高的优势[2, 19-20]。但不可否认，ESD仍可能出现严重的并发症，其中重度的狭窄继而引起的吞咽困难可显著降低了患者的生活质量[21]。本研究ESD术后并发症较少，但受到病例数的限制，仍有待扩大样本量和延长随访时间进一步研究并发症的高危因素。

综上，对于局限于粘膜层的早期食管癌患者，ESD手术R0切除率高、术后并发症少、治愈率高、复发率低，具有良好的安全性和有效性，值得推广。