EUS-FNA对消化系统占位性病变的诊断价值及影响因素

刘耿淳,申良方,余美梅，吴坤，唐滟，黄拔群

消化系统占位性病变是临床常见疾病，目前，随着手术和辅助治疗方案的改进，消化系统占位性病变患者预后得到显著改善[1]。而早期诊断对于治疗方案的选择至关重要，目前手术病理仍是消化系统占位性病变确诊的金标准，但部分良性病变患者却可能因此不能保留消化道组织器官，造成过度医疗[2]。因而，微创诊疗逐渐引起临床重视，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前消化系统占位性病变常用的非创伤性诊疗手段，具有较高的敏感度和准确度，但无法获取病变组织进行病理学检查[3]。内镜超声引导下细针抽吸活检术(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)既可在超声下观察病变影像信息，又可对病变进行活检，已在临床逐渐展开[4-5]。但近年来有报道显示EUS-FNA仍有一定的假阳性率[6]，为进一步提高EUS-FNA诊断效能，本研究回顾性分析两院120例消化系统占位性病变患者临床资料，开展多因素分析，探讨其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经两院医学伦理委员会批准，回顾性分析2016年9月至2018年9月两院120例消化系统占位性病变患者的临床资料。患者纳入标准：①均在院接受消化MRI和EUS-FNA检查，经手术病理确诊为消化系统占位性病变；②病历资料完整；③患者对本研究知情同意。排除标准：①未顺利完成EUS-FNA检查者；②合并有消化道出血、肠梗阻及其他原发性恶性肿瘤患者。120例患者中男性68例，女性52例；年龄22～64岁，平均(40.25±15.43)岁；体质指数20～24 kg/m2，平均(22.46±1.79)kg/m2。

1.2 EUS-FNA检查方法

检查前8 h禁食水，进入检查室后常规建立静脉通道，上消化系统病变者术前口服达克罗宁胶浆10 mL(国药准字H20041523，扬子江药业集团有限公司，规格：10 mL:0.1 g)，经口置入超声内镜(奥林巴斯CV170型超声内镜)，依次探查食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部、降部及肝胆胰腺结构，明确病灶大小、位置及回声情况。根据EUS实时监测和图像显像，避开大血管，沿EUS工作通道插入穿刺针，固定于内镜工作通道，然后进针，连接负压注射器，负压保持5～10 mL，反复提插10～12次后解除负压，退出穿刺针。下消化系统病变者检查前6 h口服聚乙二醇(国药准字H20040034，舒泰神生物制药股份有限公司，规格：A剂+B剂*6袋)，每次250 mL，每间隔15 min 1次，至排出清水样便止。下消化系统病变患者观察的部位包括盲肠、结肠及直肠，余检查步骤同上消化系统病变者。标本处理：将穿刺针内取出的标本立即涂片，切片后染色，进行细胞学检查。

1.3 观察指标

EUS-FNA取标本，经细胞学病理检查后，以发现恶性肿瘤细胞为结果阳性，最终确诊以手术病理结果为准[7]。统计EUS-FNA检查良性、恶性占位病变与手术病理的一致性，计算 EUS-FNA检查诊断消化系统恶性占位性病变的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。同时进行EUS-FNA诊断效能单因素分析，纳入患者性别、年龄、病灶位置、操作医师年限、病灶直径、穿刺次数、病灶性状等资料，观察诊断准确及不准确患者以上指标差异，后将单因素分析有差异的项目纳入多因素分析。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 EUS-FNA与手术病理结果比较

手术病理证实120例患者中良性占位性病变68例(胃平滑肌瘤45例，结肠息肉17例，肝囊肿4例，胰腺结核2例)，恶性占位性病变52例(食管癌7例，胃癌10例，胰腺癌18例，结肠癌11例，直肠癌6例)。EUS-FNA检查与手术病理结果具有满意的一致性(kappa=0.883，P=0.000)，见表1。消化系统占位性病变在内镜超声下典型表现及EUS-FNA结果见图1。

2.2 EUS-FNA检查效果

以手术病理结果证实为消化系统恶性占位性病变为阳性结果，非恶性占位性病变为阴性结果。EUS-FNA检查诊断消化系统恶性占位性病变的灵敏度为84.62%(44/52)，特异度为83.82%(57/68)，准确度为84.62%(44/52)，阳性预测值为80.00%(44/55)，阴性预测值为88.23%(60/68)。

表1 EUS-FNA与手术病理结果一致性检验

图1消化系统恶性占位性病变在内镜超声下典型表现及EUS-FNA结果 A：超声内镜显示胰腺头部不规则低回声，边界不清；B：对病变区域行EUS-FNA，细胞学检测为胰腺癌(×200)

2.3 影响EUS-FNA诊断准确性的单因素分析

单因素卡方检验结果显示，EUS-FNA受病灶性状、病灶直径及穿刺次数等因素影响(P<0.05)，见表2。

2.5 影响EUS-FNA诊断效能的多因素分析

将病灶性状、病灶直径及穿刺次数作为自变量，进行赋值，病灶性状：实性记1，囊性记0；病灶直径：≥3 cm记1，<3 cm记0；穿刺次数：多次记1，1次记0。以诊断结果是否准确为因变量(是=1，否=0)，纳入Logistic多因素分析，结果显示病灶直径是影响EUS-FNA诊断准确性的独立影响因素(OR=1.724，P=0.000)，见表3。

表2 EUS-FNA诊断效能单因素分析结果 [n(%)]

表3 影响EUS-FNA诊断效能的多因素分析结果

3 讨论

近年来报道显示消化系统占位性病变发病率有上升趋势[8]，早期检出和诊断直接关系消化系统占位性病变的治疗效果和患者预后。目前，MRI作为无创影像学检查方法，在消化系统占位性病变中具有较高的诊断准确性，已被临床广泛应用[9-10]。超声内镜将超声与胃镜结合，可利用超声探头近距离观察病灶[11]，对提高消化系统微小病灶的检出率具有重要意义。EUS-FNA在EUS引导下可对病灶进行穿刺，获得组织学标本，进而对占位性病变的性质进行判断，谭韡等[12]认为对于消化系统早期微小病灶，EUS-FNA也能进行穿刺和病理检查，从而提高诊断的准确性。另外，与CT或B超引导下穿刺活检术相比，EUS-FNA穿刺路径显著缩短，减少了对临近组织器官的损伤[13-14]。本研究发现EUS-FNA与手术病理结果均具有满意的一致性，提示EUS-FNA诊断消化系统占位性病变的准确性可靠。

另外，随着EUS的广泛应用和内镜治疗技术的发展，EUS-FNA的安全性得到临床认可[15-17]。但EUS-FNA仍存在一定的假阳性率，为进一步分析影响其诊断准确性的影响因素，本研究采用Logistic多因素分析，结果显示病灶直径是其独立影响因素，这可能是因病灶直径直接关系EUS可视化程度和定位穿刺的准确性[18]。此外，病灶直径变小，受操作者经验和技术水平影响，也可能使读片和病理分析产生偏差[19]。Haba S等[20]研究也发现病灶直径与EUS-FNA诊断准确性具有显著相关性，提示在进行EUS-FNA检查时，应尤其注意消化系统的微小病灶，应仔细探查，准确定位穿刺，以避免误诊。

综上，EUS-FNA检查诊断消化系统占位性病变与手术病理结果的一致性高，但其准确性可能受病灶直径的影响，尤其是对于直径<3 cm的微小病灶，应注意探查，准确定位穿刺。