结肠镜检查致肠穿孔的单中心回顾性分析

杨莹莹，张意，朱阳杰，曹艳，沈小春，陈东风，兰春慧

结肠镜检查及活检病理被认为是诊断结直肠病变的金标准。结肠镜检查有助于检测较小病变和组织取样，同时还可进行肠道疾病的治疗。与其他侵入性手术相似，结肠镜检查与各种并发症有关，其中穿孔被认为是最严重的不良事件[1]，医源性肠穿孔的发生率虽然不高(国内文献报道为0.03%～0.65%)[2]，但却可产生化脓性腹膜炎、感染性休克等严重的后果，如不及时妥善治疗，甚至会导致死亡。穿孔主要分为两类：诊断性和治疗性。穿孔后补救措施取决于多种因素，如患者的一般状况，年龄，自身疾病，穿孔的位置、大小，所需操作的时间等。在本研究中，我们旨在分析诊断性结肠镜检查过程中穿孔的发生率及其相关原因，评价医源性肠穿孔的临床后果，并总结穿孔后的处理方式和术后患者的管理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2007年7月至2018年10月我院行诊断性结肠镜检查的112 044例患者的临床资料。其中男性66 023名，女性46 021名，年龄范围为12～87岁；双人结肠镜75 881例，单人结肠镜36 163例；所有检查由21名经验不同的内镜医师完成，包括8名普外科医生和13名消化内科医生。 操作医师的经验在1年至15年之间。所有患者均签署了结肠镜检查知情同意书。

1.2 观察指标

记录患者的人口学特征，检查类型(双人或单人)，是否存在自身相关疾病和危险因素，穿孔位置和检测方法，治疗方案(外科手术或内镜下缝合或保守治疗)以及最终结局(治愈或死亡)。

1.3 诊断标准

在结肠镜检查期间通过观察结肠壁(肠系膜或者系膜对侧)中的可见缺陷诊断穿孔；在结肠镜检查后，诉腹痛或腹胀明显的患者通过腹部X射线观察膈下游离气体来确定穿孔。

1.4 治疗方案

结肠镜检查期间发现穿孔的采取内镜下缝合，未能内镜下缝合患全身性腹膜炎和游离腹腔积气的患者最终接受手术治疗。

1.5 统计方法

所有数据均来自本医院授权的计算机数据库系统。采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理。计数资料以%表示，采用2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断性结肠镜检查穿孔率

共纳入我院接受结肠镜检查患者112 044例，其中19例发生肠穿孔，穿孔率为0.017%。双人结肠镜检查肠穿孔发生率为0.015%(11/75 881)，单人结肠镜检查肠穿孔发生率为0.022%(8/36 163)，双人与单人结肠镜检查的穿孔率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。穿孔与17名经验不同的内镜医师有关，其中3名医师操作不到500例,8名内镜医师的内镜经验为操作500～1 000例，5名内镜医师的内镜经验为1 000～1 500例，1名内镜医师的经验>2 000例。

表1 历年诊断性结肠镜检查穿孔情况 [n(%)]

2.2 患者情况与穿孔转归

表2显示了患者的自身情况，相关危险因素，穿孔的解剖部位、诊断方法和治疗方案及结局。共有19例患者结肠镜检查时发生穿孔，包括10名男性和9女性。平均年龄为59.47岁(32～83岁)。考虑穿孔的相关因素有：妇科手术史1例，术中麻醉浅发生躁动1例，放射治疗后1例，结肠息肉1例，溃疡性结肠炎1例，自发性穿孔病史1例。穿孔的解剖分布:乙状结肠6例，直肠乙状结肠交界处4例，近端直肠4例，降结肠3例，横结肠1例，回盲部1例。有13例患者在进镜过程中发现穿孔；2例患者在退镜时发现穿孔；结肠镜检查后，4例患者因发热或诉腹痛拍摄X片检测到膈下游离气体而诊断穿孔。确诊肠穿孔后，4例患者立即行外科手术；14例患者行内镜下圈夹缝合术，其中1例患者因术后高热转行外科手术；1例患者继续保守治疗后治愈出院。住院时间为10～152 d,平均26.21 d。

表2 19例穿孔患者的一般情况、穿孔位置及治疗情况(按年份排序)

4例患者因结肠镜检查后发热或腹痛而怀疑穿孔，遂行腹部X光透视，见大量膈下游离气体，确诊穿孔。这4例患者在结肠镜检查术后6～12 h进行外科手术，在直肠、乙状结肠及交界处观察到穿孔，采用常规修补处理，术后均恢复良好，平均住院27 d。而有1例患者结肠镜检查时因降结肠扭曲，未行至回盲部遂退镜，且既往有自发性穿孔病史，考虑穿孔为气体过多所致，穿孔灶小，予以保守抗炎对症治疗12 d后出院。自我院内镜下缝合技术开展后，有14例肠穿孔患者采用内镜下圈夹缝合，13例患者住院观察未发现严重腹膜炎症状和高热，予以对症治疗后出院，平均住院14 d；但有1名患者发现降结肠穿孔后立即行内镜直视下圈夹缝合，术后48 h观察到高热和腹膜炎症状严重，继而转外科手术，因腹腔感染严重，发生肠瘘，进行了循环结肠造瘘术，术后恢复慢，住院152 d方才愈合出院。未有因结肠镜检查穿孔而死亡的患者。

3 讨论

既往文献报道过许多结肠镜检查的并发症，包括结肠镜检查术前准备过程中发生的电解质紊乱和术中镇静，另一些并发症是医源性的，包括术中穿孔和术后出血[3]。肠穿孔指的是肠管由于病变穿透到肠管壁导致肠中的内容物溢出到腹腔的过程。肠穿孔是临床上严重的并发症之一,会引起严重的弥漫性的腹膜炎。肠穿孔的临床表征，主要有剧烈的腹部疼痛感、腹胀感、腹膜发炎等病症,严重的肠穿孔有可能会导致患者发生休克或者是死亡[4]。国外研究报道，结肠镜检查的穿孔率在0.02%～0.8%之间[5]，我国文献报道的穿孔率为0.03%～0.65%之间，治疗性的穿孔率在0.02%～2.14%之间[2]，差异与每家医院的医疗水平和开展的技术高低有关。

既往文献总结，肠穿孔可能与操作结肠镜的直接机械效应(尖锐边缘)，气压伤或治疗时热灼伤有关[6-7]。尽管在直乙交界处和狭窄处经常出现机械效应引起的穿孔，但在盲肠区最常出现的是气压伤造成的穿孔[8],这恰与我们唯一的1例回盲部穿孔原因相同。气压伤是由过度的气体吹入导致浆膜线性撕裂或全层穿孔。气压伤造成的穿孔可能由于其宽度而发生在右侧结肠[8]。有文献报道，气压伤不仅可以发生在盲肠，而且还可以发生在高压区域，例如乙状结肠中的角度转角处或进入腹股沟和腹囊的疝环[9]。在机械性、气压性和热性结肠镜检查穿孔中，机械性穿孔最常见，这主要是由于在不直接观察管腔走向的情况下，迫使肠镜的尖端在远端区域形成襻所致。

肠穿孔通常发生在直肠、乙状结肠以及直乙交界处[10]。在我们的研究中，乙状结肠穿孔占比最高(31.58%)。本中心数据显示，虽然双人结肠镜的穿孔例数较单人肠镜多(13例/8例)，但穿孔率并不比单人结肠镜高(0.015%/0.022%)，这主要是由于双人结肠镜是比较传统的操作，操作者多为经验在1 000例以上的内镜医师；而单人结肠镜在本中心自2007年才开展临床应用，且我院作为教学医院和内镜培训中心承担较多内镜教学任务，操作经验不足1 000例的内镜医师居多，甚至有3名为经验不到500例的年轻医师。

结肠病变(憩室病、炎症性肠病、巨结肠)和患者相关因素(年龄、女性、伴随疾病、既往腹盆腔手术)也是穿孔的重要原因。据报道75岁以上患者比年轻患者的穿孔率可以增加4到6倍[11]。我们的研究中，60岁以上肠穿孔患者11例(占57.89%)。Korman等表示女性穿孔风险较高，而Arora等认为与性别无关[12-13]。我们的研究中，女性患者9例(47.36%),男性患者10例(52.63%)，差异也并不显著。1例患者的穿孔是由于检查时发生躁动， 1例患者有妇科手术史，1例患者有放射性直肠炎，1例患者有回盲部自发性穿孔病史。Arora等和Handami等观察到2个或更多合并症患者的穿孔率较高[13-14]。

据报道，穿孔率随着内镜医生的经验而下降[8]。在我们的研究里，肠穿孔病例的操作医师中，有3名医师为初学者，操作不到500例,8名内镜医师的内镜经验为操作500～1 000例，5名内镜医师的内镜经验为1 000～1 500例，1名内镜医师的经验为2 000例以上。而Lohsiriwat等[3]对10 124例患者的研究中表示，内镜医师的经验在降低并发症发生率方面没有发挥重要作用，单凭经验不足以防止各种风险因素导致的穿孔。

最后的临床结果因多种因素而异。其因素包括穿孔后选择的治疗方案，腹部污染程度以及患者的伴随疾病。存在腹膜刺激征是早期手术干预的金标准。一些专家建议在检测到膈下游离空气时急诊手术，即使没有腹膜刺激，建议早期急诊手术干预是降低死亡率和发病率的最佳治疗策略[15-16]。 Luning等[17]报道，对所有35例肠穿孔患者进行了手术，74%的穿孔发生在乙状结肠，死亡率为8.6%，由于及早的进行了手术干预，或是在内镜缝合后加行手术治疗，并没有完全保守治疗的患者。而我们有1名名患者考虑非机械穿孔，穿孔灶小，进行可保守治疗，其余为手术或内镜下缝合治疗，死亡率为0%。

1997年文献报道了Endo-clip术，并成功修复了肠穿孔[18]。近年来，随着内镜治疗技术日新月异的发展，内镜下缝合术，如尼龙绳加钛夹行圈夹缝合、OTSC(Over-The-Scope-Clip system)系统和组织密封材料(如纤维蛋白胶)和部分或全覆盖的扩张金属支架(SEMS)等新技术已可成功治愈肠穿孔[19-20]。内镜修复最重要的指征是穿孔部位的大小：对于较小的穿孔可以采用单个钛夹封闭穿孔，而较大的穿孔需要多个钛夹排列呈鱼骨样夹闭，操作时建议先夹闭创口周围，再封闭中间部分为宜；对穿孔直径大于钛夹开口直径的创面，可采用圈夹荷包缝合的方法；对于巨大穿孔灶，使用现有的金属夹往往无法完全封闭，即使行内镜下荷包缝合治疗，也因操作时间较长、技术难度较大使失败率较高，可采用OTSC系统吻合创面，OTSC系统操作相对简单，节约时间，成功率高，可减少感染风险，目前国内外文献均表明OTSC夹闭术对急性医源性消化道穿孔疗效可靠，值得推广使用[21-22]。但内镜下修补穿孔必须满足某些条件，一般来说，这些条件与医院设备有关，还包括有经验的内镜医生和助手配合默契程度等。由于风险较高，患者应该住院密切观察生命体征，禁食，静脉输液支持和抗生素预防，必要时需及时追加手术，若患者执意非手术，应该向患者及其家属描述可能的风险，并且应该获得知情同意。本研究中，14例肠穿孔患者应用内镜下缝合，其中13例采用圈夹荷包缝合后成功治愈，而另1名患者因当时技术条件不成熟，单纯行内镜下钛夹缝合，观察3 d后，由于高热和腹痛，考虑闭合不全而行降结肠穿孔修补术，但由于感染严重术后发生肠瘘，患者在住院152 d后才治愈出院。因此，内镜缝合虽然能早期闭合穿孔，避免外科手术，但在条件和技术不成熟时，闭合不全，拖延手术时间会造成更大的损失和更严重的并发症。所以如何早期闭合穿孔，减少感染是选择治疗方案时首要考虑的问题。

内镜技术的发展是大势所趋，愈来愈多的大中型医院目前已有开展镜下缝合的设备和能力，若能内镜下运用各种技术，及时早期闭合穿孔，既减少感染又避免外科手术，减轻了患者痛苦和降低了大量费用，避免进一步的医疗纠纷，这乃是目前治疗穿肠孔的最佳方案。

穿孔修补术后，对患者病情恢复的观察也是十分重要。除术后常规心电监护，观察患者面色、血压、心律等生命体征的变化以及腹痛情况。 一般术后禁食24～48 h，慢慢过渡到少渣、半流质、软食。过早进食或饮食不当均会造成创面裂开或愈合延缓的情况发生。术后严格绝对卧床休息24 h，保持安静，动作轻柔、速度缓慢。保持大便通畅，嘱患者勿用力排便。由于医源性肠穿孔胃并发，医护人员需及时与患者沟通，必要的心理安慰以安定患者情绪，消除患者心中顾虑，指导患者积极配合医护人员治疗，融洽医患关系，减少医患矛盾。

总而言之，医源性肠穿孔在结肠镜检查中属于少见并发症，本中心总体穿孔率在0.017%，低于国外文献报道的0.02%～0.8%。然而，肠穿孔是最危险的并发症之一。本研究通过回顾分析近11年间，我中心19例结肠镜检查相关的肠穿孔，总结穿孔主要与操作者的经验、肠道走向扭曲、患者伴随疾病、年龄等相关，穿孔的结局与是否及时关闭穿孔密切相关。因此，操作者检查前应详细询问病史，进行预判，避免暴力操作，时刻保持警惕，尽量避免穿孔的发生。若发生穿孔，则应根据患者年龄，自身疾病，穿孔位置和大小，相应地选择妥善的治疗方法，尽早闭合穿孔，才能既保证能早期治愈又尽量减少患者的痛苦和花费。