克罗恩病合并肠道菌群失调的临床分析

卓凌豪,陈胜源,朱垠,郑浩轩

克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是目前我国消化内科常见的疾病之一，随着居民饮食结构的改变，CD在我国的发病率呈上升趋势。目前认为，CD是遗传易感性人群在环境、感染、营养状态、心理和免疫方面等因素的共同作用下发生的[1-4]。随着对CD的深入了解，肠道菌群失调在CD的发生与发展中作用逐渐引起人们的重视。在临床上，可以观察到CD患者常常合并不同程度的肠道菌群菌群失调[5]，国内外大量文献报道CD患者与正常人肠道菌群有明显差异[6-9]，但肠道菌群失调与CD之间的关系目前尚无统一定论，对于合并肠道菌群失调患者，其加重或减轻其肠道菌群失调程度的因素有哪些，目前暂无相关研究报道。本研究收集我院确诊为CD且合并肠道菌群失调的患者130例，对相关临床资料进行分析，旨在探讨合并肠道菌群失调CD患者其肠道菌群失调程度加重与减轻的因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本研究经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2013年1月至2018年12月我院确诊的130例CD且合并肠道菌群失调患者的临床资料。其中，男性94例(72.3%)，女性36例(27.7%)，男女之比2.6∶1；发病年龄11～65岁，平均年龄为(29.7±11.4)岁。患者诊断均根据其临床表现、内镜检查、影像学结果确诊，符合《炎症性肠病诊断和治疗的共识意见(2012年，广州)》中关于CD的诊断标准[10]，并排除其他疾病和资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料记录

一般资料(性别、年龄、有无家族史、吸烟史、阑尾切除史等)；临床表现(腹痛、腹泻、肠外表现、并发症、机会性感染)；既往治疗(是否使用糖皮质激素、免疫抑制剂、英夫利昔单抗、益生菌制剂等)；实验室指标包括白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、C反应蛋白(CRP)及血清白蛋白(ALB)等。参照临床实践将部分计量资料进行分组，具体分组方法如下：BMI分组(<18.5 kg/m2和≥18.5 kg/m2)，ALB分组(<30 g/L和≥30 g/L)，HGB分组(<100 g/L和≥100 g/L)，WBC分组(<10×109/L和≥10×109/L)，CRP分组(<5 ng/mL和≥5 ng/mL)。

1.2.2 临床分型

按照蒙特利尔分型[11]，根据确诊年龄分为：A1型(年龄<17岁)、A2型(年龄17～40岁)及其A3型(年龄>40岁)；根据病变部位分为：回肠末端(L1)、结肠(L2)、回结肠(L3)、上消化道(L4)，若患者同时累及上消化道及L1～L3，可分为回肠+上消化道(L1+L4)、结肠+上消化道(L2+L4)、回结肠+上消化道(L3+L4)。根据疾病行为分为非狭窄非穿透型(B1型)、狭窄型(B2型)、穿透型(B3型)，同时具有狭窄及穿透，即为狭窄+穿透型(B2+B3)，肛周病变(P)。疾病严重程度按照CD活动指数(Crohn’s disease activity index, CDAI)分为缓解期(<150分)、轻度(150～220分)、中度(221～450分)、重度(>450分)。

1.2.3 肠道菌群失调程度定义[12]

(1)Ⅰ度肠道菌群失调：粪便涂片可见细菌总数在正常范围，正常低值或略有减少；革兰阳性杆菌在正常低值；革兰阴性杆菌多有增加；革兰阳性球菌在正常高值或增加；类酵母样菌、梭菌常有增加；肠道菌群数量和比例发生轻度改变。

(2)Ⅱ度肠道菌群失调：粪便涂片细菌总数明显减少或无明显改变，偶见部分病例细菌显著减少；革兰阳性杆菌明显减少；革兰阴性杆菌明显增多，有时达 90%以上；有的病例革兰阳性球菌增多(常见有葡萄球菌链球菌)、杆菌和球菌比例倒置(正常值约为 75∶25)。类酵母菌或梭菌呈明显增多。肠道菌群出现数量和比例明显改变。

(3)Ⅲ度肠道菌群失调：粪便涂片细菌总数呈显著减少，粪便中原来的菌群大部分成员被抑制，只有一种细菌或真菌占绝对优势，最常见有葡萄球菌、白色念珠菌、致病性大肠杆菌、艰难梭菌、绿脓杆菌(即铜绿假单胞菌)和肺炎克雷伯菌等。原菌群中的某一种少数菌成为菌群的绝对优势。

1.3 统计学方法

所有数据均使用IBM SPSS 24.0 软件进行数据的整理及统计处理。研究中的计数资料采用例数和率来描述，组间比较视情况采用2检验或者Fisher精确检验。计量资料以来描述，通过正态性检验决定是否采用单因素的方差分析或者Kruskal-Wallis检验。对单因素分析中P<0.15的变量纳入多因素Logistic回归分析以筛选CD合并肠道菌群失调的独立影响因素。P<0.05提示有统计学差异。

2 结果

2.1 疾病严重程度与肠道菌群失调程度的关系

疾病严重程度分级：缓解期CD患者21例(16.2%)，轻度CD患者31例(23.8%)，中度CD患者62例(47.7%)，重度CD患者16例(12.3%)；肠道菌群失调程度依粪便涂片结果得出，且均为第一粪便涂片结果。Ⅰ度菌群失调组38例(29.2%)，Ⅱ度菌群失调组74例(56.9%)，Ⅲ度菌群失调组18例(13.8%)。疾病严重程度与肠道菌群失调程度有统计学差意义(Spearman相关系数为0.423，P<0.001)，即CD患者疾病活动度越高，肠道菌群失调越严重，见表1。

表1 疾病严重程度与肠道菌群失调程度的关系 [n(%)]

2.2 肠道菌群失调影响因素的单因素分析

将一般资料(性别、年龄、有无家族史、吸烟史、阑尾切除史等)与肠道菌群失调程度进行分析后，上述指标均无统计学差异，见表2。

表2 一般资料与肠道菌群失调程度的关系

将临床表现(蒙特利尔分型、症状、肠外表现、并发症、机会性感染等)与肠道菌群失调程度进行分析后，上述指标均无统计学差异，见表3。

表3 临床表现与肠道菌群失调程度的关系 [n(%)]

将既往治疗方案(是否使用糖皮质激素、免疫抑制剂、英夫利昔单抗、益生菌制剂等)与肠道菌群失调程度进行分析后，既往1个月内使用益生菌制剂在组间有统计学差异，见表4。

表4 既往治疗治疗方案与肠道菌群失调程度的关系 [n(%)]

将实验室指标(WBC、HGB、CRP、ALB等)与肠道菌群失调程度进行分析显示，三组间CRP水平差异有统计学意义，见表5。

表5 实验室指标与肠道菌群失调程度的关系

2.3 CD患者合并肠道菌群失调影响因素的Logistic回归分析

将P<0.15的变量(吸烟史、疾病部位、病变类型、皮肤黏膜损害、既往使用免疫抑制剂、既往1个月内使用益生菌制剂和CRP)纳入多因素logistics回归分析。结果显示，CRP≥5 ng/mL患者较CRP<5 ng/mL患者更可能出现II度、III度菌群失调(OR=3.699，95CI：1.452-9.424，P=0.006；OR=4.418，95CI：1.078-18.113，P=0.039)。既往使用免疫抑制剂组患者较未使用免疫抑制剂患者更可能出现III度菌群失调(OR=4.840，95CI：1.068-21.934，P=0.041)。因此，既往使用免疫抑制剂和CRP≥5 ng/mL可能预示着更严重的肠道菌群失调。

3 讨论

CD是一种与环境、遗传、感染、自身免疫相关的慢性疾病，有很强的复发倾向，并且可以累及除全消化道以外的多个器官。许多CD都存在有肠道菌群失调，因此了解CD患者肠道菌群失调的影响因素对于CD患者的诊断与后续治疗有重要意义。

本文相关性研究得出CD患者疾病活动度越高，肠道菌群失调越严重，这可能与活动期CD患者肠道的炎症状态有关。美国一项针对IBD患者的纵向研究表明，IBD患者肠道失调的严重程度与疾病的严重程度有关[13]。正常人肠道中的菌群处于动态平衡的过程，但肠道的炎症状态会改变肠道的微环境，引起原有肠道常驻菌数量的下降，增加有害菌的数量。相关研究也发现肠道炎症会影响肠道的细菌构成及数量。且疾病活动度越高，肠道炎症越严重，出现腹泻的可能性就越大且程度会更重，而腹泻可以减少肠道常驻菌数量，改变肠道菌群的结构，加重肠道菌群失调的程度。

单因素分析得出近期使用益生菌可能会出现更严重的肠道菌群失调，分析数据可知患者近期使用益生菌的比例随之增加，其菌群失调程度的随之加重。但依据现有临床知识及相关文献[14-17]，未有相关证据表明使用益生菌制剂会加重肠道菌群失调，可能是对于严重肠道菌群失调，临床医生更倾向于使用益生菌制剂所致。鉴于本次研究的局限性，需要进行进一步的前瞻性实验来探究两者之间的关系。

多因素Logistic回归分析发现，在CD患者中，CRP≥5 ng/mL及既往使用免疫抑制剂可能预示着更严重肠道菌群的影响因素。CRP是临床广泛应用的反映机体炎症的指标之一，适用于对CD病情的评估[18-21]。CRP水平的升高，往往机体存在炎症反应，且CRP的水平常常和疾病的活动度有关。在CD患者中CRP升高，可能提示患者处于活动期，肠道存在炎症，亦或是存在肠道感染，而以上任意一种情况均是肠道菌群失调加重的因素之一。对于CD患者，常常会使用免疫抑制剂来维持疾病的缓解，长期使用免疫抑制剂有可能导致患者出现免疫力低下的情况，进而导致肠道屏障功能受损，肠道致病菌增多，益生菌减少，导致肠道菌群失调的出现。

因此对于有免疫抑制剂使用史、CRP升高及中重度CD可能出现更严重的肠道菌群失调，临床上应更加注重评估上述患者是否出现肠道菌群失调以及菌群失调程度。对于指导CD患者的综合评估及治疗有一定的参考意义。