如何区分痰培养“致病菌”和“定植菌”

李飞

【摘 要】对于肺部感染患者，痰培养监测是临床诊断以及治疗方案的主要依据。而在痰培养结果中细菌可分为定植菌和致病菌，定植菌无病理改变，无需治疗，而致病菌可引起一系列的病理生理变化，需积极予以抗感染治疗。然而，大部分患者和家属错误认为细菌就是致病菌，不理解临床诊疗工作，进而影响治疗配合度，甚至引起医患纠纷。为此，本文将重点阐述痰培养中“致病菌”和“定植菌”的差异。

【关键词】痰培养;致病菌;定植菌

【中图分类号】R446.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

正常情况下，细菌进入到人体后可在某一部位中定居、生长、繁殖，临床一般将不会导致病理变化的菌称为“定植菌”，而将引起病理改变，并表现不同程度临床症状体征的菌称为“致病菌”，“致病菌”需积极予以抗感染治疗。实际上，定植菌对机体是无害的，能够与机体共生，然而当机体的免疫力降低时，可刺激定植菌大量繁殖而释放大量的炎症因子，引起感染性疾病，此时的菌体称为“条件致病菌”。因此，痰培养检测出来的细菌包括了致病菌，也包括定植菌。如果将致病菌误认为定植菌，会耽误临床治疗时机，导致抗生素使用不恰当，疗程不充分，甚至加重病情危及患者生命安全。因此，尽早明确定植菌与致病菌对于临床合理使用抗生素，使经验性治疗转向为目标治疗是重要的依据，同时若对定植菌使用抗生素治疗会加速细菌耐药的进程。及早明确痰培养中检出菌是否定植对于避免细菌耐药也具有重要的临床意义。

1 “定植菌”与“致病菌”的概述

1.1 定植菌

细菌从不同环境侵入到人体后，可在一定部位中定居以及不断生长、繁殖后代而人体未出现感染发病，这种菌称为“定植菌”。细菌定植的条件有2个[1]：（1）具有粘附力：此为定植的关键条件，因为细菌只有牢固地粘附在机体黏膜上皮细胞，方不会被宿主运动、分泌物冲击掉;（2）居住环境适宜：细菌定植是有一定的环境要求的，要求营养物质、pH值、氧化还原电位等均满足其生长需求。

1.2 致病菌

侵入人体机体后可引起病理变化导致临床出现疾病症状的菌称为“致病菌”。而当定植菌的致病力改变或人体的防御能力下降导致定植菌转变为致病菌引起感染的，称为“条件致病”。简单地说，细菌感染性疾病的发生主要是依靠病原菌的致病能力以及宿主的抗病能力强弱而决定的。

2 定植与感染的区分方法

2.1 痰涂片

对于痰培养确定分离菌是否为可能的致病菌最简单、最直接的方法就是痰涂片。在痰标本采集、储存、送检都合格的情况下，培养和涂片同时见到同样的细菌且有细胞内吞噬（炎性包裹）现象或细菌涂片中仅见一种细菌者为较明确的感染征象。若涂片所见占所有细菌的≥50%的优势菌则可能属于病原菌[2]。

2.2 结合症状体征以及实验室检查辅助判断

其实，人体有菌部位大部分细菌均为条件致病菌，例如非发酵菌、草绿色链球菌、酵母菌、葡萄球菌等，其一般在人体的呼吸道内寄生繁殖，当机体免疫能力正常时不会致病。故临床在考虑这些菌体是否为致病菌时，需结合患者的临床症状、体征以及实验室检测结果综合判定。首先，致病菌可造成机体内白细胞计数显著升高;其次，在感染早期，细菌或真菌可启动非特异性免疫系统，而中性粒细胞为最主要的免疫细胞之一，能够包裹、吞噬菌体，使得中性粒细胞百分比增加[3]。因此，若患者存在发热、咳嗽、咳痰、白细胞计数、中性粒细胞百分比升高、降钙素原升高、C反应蛋白水平上升以及肺部X线片见肺部有炎性反应表现的可考虑为致病菌。

2.3 经验性治疗帮助判断

目前在临床上，经验性治疗也是较为客观的一种区分病原菌和定植菌的方法。简单地说就是，若应用针对性的抗生素治疗后患者的临床症状有所缓解，而且可见感染部位目标性细菌数量显著减少可判断为病原菌，而若患者无临床症状、体征即使培养分离到某种菌亦不可考虑为致病菌而使用药物治疗。

2.4 根据患者病史以及病情综合判断

若病患长期应用多种抗生素，但未出现相关感染征象，或其感染症状存在其他可解释的疾病，可初步判定为定植菌。但需要注意的是，患者免疫力低下、高龄、有气管插管呼吸机使用史、近期抗菌药物使用史的为定植菌向致病菌转变的高危因素。因此，临床需结合患者病史考虑。

2.5 根据微生物特点判断

根据以往的临床经验，①若慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟史的患者的痰培养可检测到非结核性分枝杆菌，或是患者体内植入异物，并能够反复分离出凝固酶阴性葡萄球菌，有相关临床症状表现可考虑为致病菌，但对于无上述病史，且经消毒剂处理后还是难以清除的菌体则考虑为定植菌;②痰培养结果中只要分离出嗜肺军团菌、肺炎链球菌、肺隐球菌、百日咳杆菌、白喉棒状杆菌、卡氏肺囊虫、结核杆菌等均可判定为致病菌。

3 如何保证痰培养中“致病菌”与“定植菌”判断正确

正确留取痰标本，避免标本污染是准确鉴别菌体类型的前提，同时也是其关键所在。那么该如何留取正确的痰标本呢？首先，嘱受检者在留取痰液前先刷牙（假牙需取出）并用清水进行漱口，尽量清除口腔的正常菌群和定植菌，然后指导其深呼吸并用力咳嗽，以使呼吸道深部的痰液能够咳出，储存于无菌的容器中，在此过程中应避免鼻腔分泌物、唾液等其他液体污染标本。而对于无力咳嗽或意识昏迷的患者，需帮助其摆放合适的体位，并合理对患者进行拍背以让痰液松动，随后利用吸痰器將痰液吸出，收集吸痰器中段液体于收集器内。要求痰样本在采集的30min内送检，不可超过2h，，否则需将痰标本放置在4℃环境冷藏保存，存储时间≤24h。准确判断痰培养中定植菌与致病菌的前提是正确留取痰液标本，且在鉴别时需综合考虑患者的临床症状、体征、微生物检测结果及其特点、患者病史病情等因素，故患者和家属应积极配合医护人员的标本采集工作，如实提供病史、病情，以保障痰培养检测结果准确性，利于治疗方案制定，提高临床疗效。

参考文献

李晨芳，王桦，檀春玲，等.老年人呼吸系统致病菌定植与感染研究进展[J].医药导报，2018，37（3）：311-314.

曹黎明，周凯，谢国锦，等.痰培养为鲍曼不动杆菌的137例肺炎患儿临床资料分析[J].实用医学杂志，2016，32（18）：3114-3115.

郝青，刘义庆.PCT、WBCN%、CRP、ESR、血培养、痰培养联合检测在儿科重症肺炎中的应用[J].中国妇幼保健，2018，33（16）：3706-3708.