不同麻醉方法对老年腹部手术患者术后谵妄和脑氧代谢的影响

刘丽娜

老年人由于脑功能可能存在不同程度的退行性改变，手术麻醉后更容易发生脑氧代谢异常和认知功能障碍[1-2]。谵妄是一种可逆的急性的中枢神经系统功能异常，也是老年患者术后常见的并发症[3]。有报道称老年人术后谵妄的发生率高达61%，且有10%的谵妄患者会发生死亡[4-5]。因此，如何选择合适的麻醉方式对老年手术患者有非常重要的意义。本文对比腰硬联合麻醉和全麻对老年腹部手术患者术后谵妄和脑氧代谢的影响，以期为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年2月在我院行老年腹部手术的62例患者，根据入院顺序编号，采用随机数表法分为研究组和对照组各31例。排除严重的心肝肾功能障碍患者，血液病患者，神经系统疾病患者。研究组男15例，女16例，年龄60～74岁，平均年龄(66.21±5.24)岁，平均体质指数(BMI)为(24.23±3.10)kg/m2，根据美国麻醉师协会(ASA)采用的手术危险性分级[6]，Ⅰ级有14例，Ⅲ级有17例；对照组男14例，女17例，年龄59～75岁，平均年龄(66.92±5.43)岁，平均BMI为(24.35±4.02)kg/m2，ASA分级中，Ⅰ级有13例，Ⅲ级有18例。两组患者在性别、年龄、BMI、ASA分级等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究已经通过医院伦理委员会批准，且已将本研究的目的、方法和注意事项告知患者及其家属，并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前8 h禁食禁水，入手术室后建立静脉通道，持续静滴生理盐水和乳酸林格液。研究组：给予腰硬联合麻醉。腰麻用药为0.75%的布比卡因1～1.8 mL，硬膜外用药为2%的利多卡因(5 mL/h)持续泵入。对照组：给予全麻手术。诱导期用药为静注舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)＋咪唑安定(0.1 mg/kg)＋阿曲库胺(0.15～0.3 mg/kg)＋丙泊酚(1～2 mg/kg)，气管插管后机械通气；麻醉维持期用药为七氟烷联合瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/(kg·min)]持续静注，阿曲库胺(0.15～0.3 mg/kg)间断静注。

1.3 观察指标

1.3.1 谵妄诊断标准 参照美国ICU的意识障碍评估方法(CAM)[7]：①思维无序。②注意力散漫。③精神状态突然改变或波动不定。④意识水平改变(包括嗜睡、昏睡、昏迷或警醒等)。出现任意一项症状即可诊断。

1.3.2 脑氧代谢指标 包括颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)显著高于对照组，而脑动静脉血氧含量差(AVDO2)和脑氧摄取率(CERO2)。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以(±s)的形式表示，采用t检验；计数资料采用率的形式表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生率比较(表1) 研究组的谵妄发生率显著低于对照组，经χ2检验，χ2＝6.994，P＝0.008，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组患者术后谵妄发生率比较(n)

2.2 两组患者手术前后SjvO2、AVDO2和CERO2比较(表2) 术前两组患者的SjvO2、AVDO2和CERO2差异无统计学意义，术后两组患者的SjvO2均显著升高(P＜0.05)，而AVDO2和CERO2显著下降(P＜0.05)。组间比较，研究组术后SjvO2显著高于对照组，而AVDO2和CERO2显著低于对照组，均P＜0.05。

表2 两组患者手术前后SjvO2、AVDO2和CERO2比较(±s) 单位：%

表2 两组患者手术前后SjvO2、AVDO2和CERO2比较(±s) 单位：%

CERO2术前 术后 术前 术后 术前 术后研究组 31 58.21±4.12 68.54±5.35 64.12±4.43 51.27±6.52 41.48±4.54 32.79±5.85对照组 31 58.03±3.94 61.93±4.85 64.43±4.27 60.14±5.91 41.22±4.83 38.63±6.06 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 SjvO2AVDO2

3 讨论

近年来，外科手术中老年人的比例明显呈增加趋势，不论是开腹手术还是腹腔镜手术都会对患者的生理和心理造成一定影响[8]。全麻手术和椎管内手术方式对老年人的血流动力学和术后并发症的影响尚有争论[9-10]。本研究结果表明，腰硬联合麻醉比全麻手术更少产生术后谵妄并发症，可能的原因是[11-12]：一方面老年人本身机体各器官功能下降，药物代谢水平下降，导致残余药物的作用增强，肺泡对氧的利用率也有所下降，从而导致大脑处于短暂的低氧状态；另一方面，全麻药物比如丙泊酚和阿片类药物可能影响中枢神经递质的释放从而诱发谵妄。

SjvO2直接反映脑供氧平衡状态，SjvO2＜50%说明大脑氧供难以满足氧耗，SjvO2＞75%则提示患者氧过剩。SjvO2在正常范围内越高说明脑供氧状态越好[13]。AVDO2和CERO2都是反映脑氧代谢情况的间接指标，AVDO2和CERO2下降表示脑组织的耗氧量下降，脑供氧量充足[14]。本研究结果表明，研究组术后SjvO2升高，而AVDO2和CERO2降低，表明椎管内麻醉更有助于改善脑供氧状态，促进脑组织功能恢复。

综上所述，腰硬联合麻醉有助于改善供氧状态，促进脑组织功能恢复，且术后谵妄发生率更低，可作为老年人腹部手术的首选麻醉方式。