高压氧联合脑循环治疗持续植物状态的临床研究

彭志勇 李茂清 叶鹏瑛 黄紫 柯诗亮 全迎婵 许梓荣

持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)由美国学者Jennett和Plum于1972年首次提出，用以描述一种持续的“觉醒而无意识”状态，可发生于严重颅脑外伤、脑血管疾病、脑炎、心跳骤停复苏后、休克和中毒后导致脑缺血缺氧等[1]。目前PVS尚无疗效显著的治疗措施。近年来，随着高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)在临床广泛应用，为PVS治疗提供了新思路。有研究显示，高压氧能改善脑细胞的供氧，能恢复部分处于可逆状态的脑组织的功能，对改善颅脑损伤所致的植物状态具有良好疗效[2-3]。本文采用高压氧配合脑循环治疗持续植物状态，以观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2018年6月在中山大学附属第三医院粤东医院康复科住院的PVS患者50例为研究对象，采取随机数表法分成常规治疗组、联合治疗组两组。常规治疗组25例，其中男18例，女7例；年龄23～60岁，平均年龄(36.04±8.59)岁；病种：脑外伤17例，脑出血(非外伤)5例，脑梗死3例。联合治疗组25例，其中男19例，女6例；年龄21～59岁，平均年龄(35.76±9.08)岁；病种：脑外伤18例，脑出血(非外伤)6例，脑梗死1例。两组在性别、年龄和病种的临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

1.2 病例选择标准 诊断参照2011年南京持续性植物状态(PVS)诊断标准[4]：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。②保持自主呼吸和血压。③有睡眠-觉醒周期。④无理解和语言表达能力。⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼。⑥眼球有无目的性的跟踪运动。⑦丘脑下部和脑干功能基本保留。⑧持续时间超过1个月。纳入标准：①符合持续植物状态的诊断标准。②生命体征平稳。③年龄18～60岁。④取得患者家属知情同意。排除标准：①不符合以上纳入标准者。②合并有严重肝肾异常、心血管疾病、自身免疫性疾病、凝血功能障碍疾病者。③治疗期间出现严重不良事件者。

1.3 治疗方案

1.3.1 常规治疗组 给予常规促醒治疗，包括药物治疗、针灸和康复训练。①药物治疗，主要包括止血、脱水、抗感染、营养神经、促醒剂等对症及支持治疗。促醒药物是醒脑静注射液，将醒脑静注射液 (无锡济民可信山禾药业生产，规格10 mL/支)20 mL，用质量浓度为0.05～0.1 g/mL的葡萄糖注射液或质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液250 mL稀释静滴，1次/d。连续治疗12周。②针灸：采取醒脑开窍针刺法，选取头穴(神庭、百会、本神、率谷、脑空等)，体穴(人中、风池、风府、内关、神门、三阴交、劳宫、涌泉等)，1次/d，5 d/周，休息2 d，连续治疗12周。③康复训练：包括肢体被动活动、站立床训练，1次/d，5 d/周，休息2 d，连续治疗12周。

1.3.2 联合治疗组 在常规治疗的基础上，加用高压氧和脑循环治疗。①高压氧治疗采用烟台冰轮高压氧舱有限公司高压氧舱，治疗压力为0.22 MPa，稳压下戴面罩吸纯氧，加压30 min，减压30 min，休息5 min后，再次加压30 min，减压30 min。1次/d，5 d/周，休息2 d，连续治疗12周。②脑循环治疗：采用LGT-2340B脑循环电刺激仪(广州龙之杰科技有限公司)。头箍极片置于双侧而后乳突区，肢体电极置于双侧内关穴处。选择处方4，输出强度为20 mA，治疗时间为20 min。1次/d，5 d/周，休息2 d，连续治疗12周。

1.4 观察指标 PVS评分[4]，包括5项临床表现(肢体运动、眼球运动、听觉功能、情感反应、进食)评分和2项客观检查(脑电图、SET)评分之和，每项评分为0～4分。本文采用5项临床表现进行评分，总分0～20分。

1.5 疗效评价标准 根据2011年南京PVS疗效标准[4]：总的疗效评分提高≥5分，为显效；提高3～4分为好转；提高0～2分为无效。总有效率＝显效率+好转率。根据是否脱离植物状态分为三种情况：①植物状态，完全不能执行指令或无语言(失语除外)，0～1数值行内为植物状态。②初步脱离植物状态：能执行简单指令或简单对答，2分数值行内任何一项，即微小意识状态(MCS)，为初步脱离植物状态。③脱离植物状态：能执行较复杂指令或能对答，3～4分数值行内任何一项脱离MCS。总脱离植物状态率(简称：总脱离率)＝脱离率+初步脱离率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计与数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 联合治疗组的总有效率为76%，优于常规治疗组的56%，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后PVS评分比较 治疗前两组PVS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组PVS评分明显升高，与治疗前比较，差异有高度统计学意义(P＜0.01)，联合治疗组升高幅度优于常规治疗组(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者治疗前后PVS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者治疗前后PVS评分比较(±s) 单位：分

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与常规治疗组比较，△P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后常规治疗组 25 2.92±0.81 5.84±1.80*联合治疗组 25 2.76±1.16 7.48±3.61*△

2.3 两组患者总脱离植物状态率比较 联合治疗组的总脱离植物状态率为68%，高于常规治疗组的52%，但两组差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 两组患者总脱离植物状态率比较[n(%)]

3 讨论

PVS的发病机制可能是大脑受到严重损伤，主要是大脑皮层或网状结构的损伤造成皮层或皮层下中枢的联系中断，而脑干功能保持相对完好，出现皮层与脑干功能分离[5]；临床表现为患者觉醒能力尚存，可自动睁眼，有睡眠—觉醒周期，但实际上无任何意识活动和反应[6]。近年PVS发病率呈上升趋势，患者的治疗费用巨大，给家庭和社会带来沉重的经济负担。

目前尚缺乏有效的、成熟的PVS促醒治疗方案，临床上主要采用药物对症治疗、针灸和康复治疗，但总体效果欠佳。为此，寻找一种PVS新治疗方法成为迫切任务。有研究显示，高压氧治疗PVS的疗效明显，其可能作用机制：①能增加血氧含量，提高血氧分压和血氧弥散距离，改善脑缺血缺氧状态，有利于受损的神经修复再生[7]。②能增加椎动脉血流，改变血流动力学，从而增加脑干网状激活系统供血量，提高上行性网状系统的兴奋性[8]。③高压氧状态下，有利于激活脑干及网状激活轴索生成新的侧支，建立新的突触联系[9]。④能改善有氧代谢，纠正酸中毒，使机体保持良好状态，有利于觉醒[10]。李亚范等[11]采用高压氧综合治疗PVS患者96例，总有效率为83.3%，提示越早开始治疗及采用足够疗程治疗的患者疗效越好。脑循环治疗是通过仿生物电技术产生脉冲电流，刺激穴位而增加脑局部血流量，降低神经细胞兴奋毒性损害，提高脑神经细胞膜电位的稳定性，抑制脑部炎性反应，从而减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑循环，促进神经功能恢复[12]。倪莹莹等[13]采用脑电仿生电刺激完骨、天柱、内关治疗PVS患者30例，总有效率为86.67%优于对照组的60.00%(P＜0.05)，能改善患者大脑前动脉-大脑中动脉、大脑后动脉-椎动脉-基底动脉的血流，可明显改善PVS患者脑循环及脑代谢。可见，高压氧联合脑循环治疗能显著提高血液氧含量，使受损脑组织的供氧量得到有效保证，更有利于患者觉醒。本文采用高压氧配合脑循环治疗PVS，联合治疗组的总有效率为76%，优于常规治疗组的56%；治疗后联合治疗组PVS评分升高幅度优于常规治疗组(P＜0.05)。联合治疗组的总脱离植物状态率为68%，高于常规治疗组的52%，但差异无统计学意义，这可能与病例数过少、病情严重程度等有关。

综上所述，高压氧联合脑循环治疗PVS的疗效显著，能提高总脱离植物状态率，值得在临床应用。但本文部分研究结果与国内外研究存在差异，可能与病例数过少、病情严重性、病种和患者身体状况等有关，拟将进一步扩大临床病例深入研究。