经皮经肝胆囊穿刺引流术联合延期胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者近期疗效研究*

周志林，梅 勇，杨旭辉，戴 军

作者单位:430077 武汉市 华中科技大学同济医学院附属梨园医院普外科

急性胆囊炎为临床常见急腹症，流行病学调查发现近年来其发病率呈逐年增长趋势，大约80%患者因胆囊结石致病，其中约90%患者伴有胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿[1]。急诊胆囊切除术被认为是治疗急性胆囊炎的有效手段，但既往研究报道称其围术期病死率高达19.0%，即使是急诊腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），高危人群病死率也达3.7%～41.0%[2]。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）可快速引流感染的胆汁，降低胆囊张力，在短时间内可避免胆壁受胆汁化学刺激溃破的风险，减少毒素吸收，解除胆囊梗阻，控制病情进展，部分患者甚至痊愈[3]。但有资料显示，针对中度急性胆囊炎患者来说，由于其存在器官功能衰竭的风险，且伴有严重的局部炎症性粘连，手术操作难度较大，考虑可行PTGBD联合延期LC治疗较为合适[4]。本研究采用PTGBD联合LC治疗急性胆囊炎患者，观察了临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月～2017年8月我院收治的急性胆囊炎患者94例，男性52例，女性42例；年龄为（62.2±12.0）岁。符合东京指南[5]的相关标准，严重程度分级属Ⅱ级（中度），伴右上腹疼痛和包块、压痛，存在坏疽性胆囊炎、肝脓肿、胆囊周围脓肿、胆汁性腹膜炎，血白细胞计数在18.0×109/L以上，症状持续时间＞72 h，CT、B超或MRI等影像学检查证实为急性胆囊炎，年龄≥18岁，均为初治患者。排除标准:（1）伴萎缩性胆囊炎、胆总管结石、胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎；（2）存在手术麻醉禁忌证；（3）伴腹水、肝硬化或有严重的出血倾向；（4）胆囊癌；（5）合并精神病史、抑郁、焦虑症、帕金森综合征或乙醇依赖者；（6）有上腹部手术史；（7）有过发作史，在保守治疗出院后2～3个月炎症消退后再次发作者。将患者分成两组，观察组接受PTGBD联合延期LC术治疗，和对照组，采取急诊LC术治疗，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者给出知情同意书。

1.2 手术方法 在对照组，于入院后3 h内行单纯急诊LC治疗，予以抗感染、解痉、止痛等常规处理，处理合并症。行气管内插管，全身麻醉，采用常规三孔或四孔法操作，穿刺构建CO2人工气腹，使压力保持在10～14 mmHg。置入腹腔镜器械，作胆囊牵引，分离胆囊周围粘连，提起胆囊壶腹部。解剖胆囊三角区，辨别胆囊管、肝总管和胆总管，采用顺逆结合方法或顺行法切除胆囊，使用生物夹夹闭胆囊管和胆囊动脉后、切断，采用电灼法行胆囊床止血，取出切除的胆囊，肝下置引流管，行腹腔引流。术中，当出现不可控的出血、胆道和周围脏器严重损伤、三角区解剖困难而无法完成腹腔镜下手术时，及时中转开腹手术。术后，常规应用抗生素治疗3～5 d；在观察组，行PTGBD联合延期LC治疗。首先，行PTGBD治疗。使用LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）扫查，在腹部穿刺时，使用C5-1弧形凸阵探头，探头频率为1～5 MHz。患者取仰卧位，在超声引导下，明确胆囊穿刺位置，取右侧腋中线第8或第9肋间为皮肤穿刺点，局部消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用深静脉套管针（0.17×13.3 cm）经穿刺点刺入皮内，经肝组织于胆囊床上、中1/3位置穿入胆囊，拔出针芯后，抽出脓性胆汁，经造影确保穿刺成功，插入导丝，拔除穿刺针。顺着导丝，于胆囊内4～6 cm处置入深静脉导管（5～8 F），拔出导丝后，固定导管于皮肤，连接无菌袋，持续引流。待患者体温正常、腹部体征消失后，带管出院。一旦引流不畅，以生理盐水5～10 ml予以冲洗；当置管脱出或经反复冲洗后仍不完全通畅时，再次行置管引流。围术期给予综合治疗，包括应用广谱抗生素、纠正水电解质和酸碱失衡，补液等。所有患者在PTGBD术后评估全身情况，决定手术时机。通常在术后3～9 w再次入院，行延期LC治疗，手术方法与对照组相同。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验；计量资料以（±s）表示，采用 t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、手术失血量、术后肛门排气时间和术后腹腔引流时间显著短于对照组（P＜0.05），但总住院时间显著长于对照组（P＜0.05），而术后止疼时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 两组一般资料【%，（±s）】比较

表1 两组一般资料【%，（±s）】比较

例数 发病时间（h） 胆囊壁（cm） 结石嵌顿 高血压 冠心病 糖尿病 肾功能不全 脑血管病史观察组 47 166.2±120.5 0.6±0.2 14（29.8） 25（53.2） 8（17.0） 11（23.4） 4（8.5） 9（19.1）对照组 47 160.6±118.2 0.7±0.2 16（34.0） 24（51.1） 9（19.1） 13（27.6） 3（6.4） 11（23.4）

表2 两组围术期指标（±s）比较

表2 两组围术期指标（±s）比较

与对照组比，①P＜0.05

例数 手术时间（min） 失血量（ml） 肛门排气（h） 腹腔引流（d） 止疼时间（d） 总住院日（d）观察组 47 83.2±34.1① 33.7±15.5① 23.5±6.6① 3.4±2.0① 2.3±1.0 11.2±4.7①对照组 47 119.0±36.4 60.4±16.7 27.2±5.1 9.1±3.1 2.1±0.8 8.3±3.0

2.2 两组腔镜中转开腹和直接开腹率比较 观察组腔镜中转开腹率和直接开腹率分别为4.3%（2/47）和0.0%（0/47），而对照组则分别为 17.0%（8/47）和12.8%（6/47），差异均有统计学意义（x2=4.029，P=0.045；x2=6.409，P＜0.011）。

2.3 两组实验室指标比较 在术后72 h，观察组白细胞计数及谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素水平均显著低于对照组（P＜0.05，表 3）。

2.4 两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05，表4）。

表3 两组实验室指标（±s）比较

表3 两组实验室指标（±s）比较

与观察组比，①P＜0.05

例数 白细胞计数（×109/L） 谷丙转氨酶（U/L） 谷草转氨酶（U/L） 总胆红素（mg/L）观察组 术前 47 14.1±6.2 50.2±25.4 27.5±11.7 119.2±24.5术后 72 h 47 8.6±2.8 34.5±29.1 47.4±13.8 22.4±21.0对照组 术前 47 14.7±6.0 48.3±24.6 26.8±11.4 120.5±22.7术后72 h 47 11.1±2.7① 83.7±21.4① 116.7±14.0① 32.9±25.4①

表4 两组术后并发症发生率[n（%）]比较

3 讨论

胆囊炎为外科常见病，LC为首选治疗方法，但针对急性发作的胆囊炎患者，因其急性炎症致使胆囊水肿，与周围组织发生致密的粘连，Calot三角区解剖层次不清，暴露、分离较为困难，虽可行急诊手术，但手术存在较大的难度[6]。近年来，有资料显示，大部分急性胆囊炎患者多因胆道梗阻导致胆囊内胆汁淤积，胆囊肿胀明显，黏膜明显充血、水肿，胆囊张力异常升高，故实施LC手术时特别困难，而采取PTGBD术，可达到胆囊减压、充分引流目的，解除梗阻，改善患者的临床症状[7]。

PTGBD为胆囊造瘘术的替代方法，其优点表现在以下几个方面:一是操作简单，在超声引导下行PTGBD，在局部麻醉下即可完成，可实现实时声像图监测；二是价格低廉；三是操作安全，减少了麻醉风险，能最大限度地规避对胆囊壁的创伤；四是疗效可靠[8]。PTGBD对患者全身情况影响较小，能实现胆囊减压及控制脓毒症的目的，对结石性和无石性急性胆囊炎均有效，能使患者过渡到择期LC治疗[9]。

本研究结果显示，观察组手术时间、手术失血量明显少于对照组，证实PTGBD联合延期LC治疗中度急性胆囊炎患者优势明显。既往报道称，与急诊LC手术比较，PTGBD术后延期LC手术难度下降，手术时间和出血明显减少[10]。有资料显示，在急性胆囊炎患者，行PTGBD会增加择期胆囊切除手术部位感染率、胆道相关并发症和中转开腹率[11]。一些轻度急性胆囊炎患者在一定程度上会降低LC手术的难度[12]。同时，由于多数患者转入本院的时间较晚，已错过发病72 h最佳手术期，急诊LC术中可见明显的胆囊周围粘连，胆囊三角致密，部分患者胆囊与肠壁、网膜呈团块状粘连，存在较大的手术操作难度，腔镜下分离粘连困难，一旦出血则难以控制，遂中转开腹[12]。针对中度急性胆囊炎患者，一旦症状持续时间＞72 h，采取PTGBD联合延期LC治疗可有效降低中转开腹率和手术相关并发症[13]。

本研究结果显示，观察组术后并发症发生率较低，其中穿刺引流引起的相关并发症，如出血、感染等，较为突出，与有关研究结果一致[14]。本文主要统计了患者自PTGBD至再次入院行延期LC切除胆囊期间发生的相关并发症，而既往文章多统计了PTGBD术后住院期间发生的并发症；二是部分患者带管时间相对较长，并发症发生风险升高。有报道称PTGBD术后也存在结肠、十二指肠等消化道穿孔并发症的可能，多因多发结石所致胆囊腔狭小或瓷化胆囊干扰了穿刺[15，16]。本研究观察组总体并发症发生率明显低于对照组，证实PTGBD联合延期LC治疗能降低中度急性胆囊炎患者胆囊切除术后并发症发生率。我们认为，在PTGBD治疗过程中需正确选择穿刺针入路，尽可能提高穿刺引流成功率。在胆囊穿刺部位选择上，进入胆囊的路径选择并非遵循最短原则，而是靠近胆囊颈侧，约为近胆囊颈部1/3处，因为此处胆囊位置较固定，受体位影响较小，引流管放置后移动风险低；其次，进针方向尽可能垂直于胆囊床，两者夹角避免过小，以免穿刺针改变方向[17-20]。