腹腔镜下肝囊肿开窗术与超声引导下穿刺介入治疗单纯性肝囊肿患者疗效对比研究*

祁莉娜，颜 梅，郭建琴

作者单位:810000 西宁市 青海省人民医院介入超声科（祁莉娜，郭建琴）；青海大学附属医院影像中心（颜梅）

先天性或生物感染等因素均可引起肝脏的囊性病变。先天性肝囊肿包括先天性肝内胆管扩张症、多囊肝病和单纯性肝囊肿（simple hepatic cyst，SHC）三种，其中以SHC最为常见。SHC起病较为隐匿，大部分患者可终身无任何症状，仅在体检时发现。当瘤体较大时，患者可出现腹痛、腹胀、纳差等肝内占位性病变的症状[1]。目前，尚无针对SHC患者的标准治疗方案，常用治疗方法包括穿刺引流、硬化剂治疗术、开腹囊肿开窗术、经腹腔镜囊肿开窗术和肝叶切除术等。尽管不同的治疗方案可获得一定的治疗效果，但亦可带来肝功能指标改变、复发和多种并发症等不良后果[2]。目前，超声引导下不同硬化剂治疗SHC患者的文献报道较多，而有关腹腔镜下肝囊肿开窗术与超声引导下穿刺介入治疗的对照研究较少。我们分析比较了我院收治的94例SHC患者相关临床资料，以探讨腹腔镜下肝囊肿开窗术与超声引导下穿刺介入治疗的效果，现将结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月～2018年3月我院介入超声科和普外科治疗的SHC患者94例，男37例，女57例；年龄35～68岁，平均年龄为（53.18±12.72）岁。经彩色多普勒超声和CT等影像学检查证实为SHC[3]，其中单发性囊肿44例，多发性囊肿50例；囊肿直径范围为2.5～17.0 cm，平均为（10.41±3.89）cm；囊肿位于肝右叶56例，肝左叶38例。排除标准:①患有精神疾病不能配合治疗者；②影像学检查证实为多囊肝者[4]；③合并恶性肿瘤者；④合并造血系统疾病者[5]；⑤治疗前存在严重的心肾肝等功能障碍者；⑤对治疗药物过敏和（或）不能耐受手术治疗者。将患者分成两组，两组年龄、性别、囊肿大小和部位等基线资料比较无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前，行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和心电图等检查，并禁食至少6 h。在对照组，行腹腔镜下肝囊肿开窗术:行气管插管，全身麻醉，采取常规腹腔镜4孔法，以剑突下5 mm处作为主操作孔，以CO2充腹，在囊肿最薄弱处穿刺，用吸引器吸出囊液。轻压肝脏以充分显露囊肿，在囊肿与周围正常肝组织交界位置进入，清除囊液，并最大限度地切除囊壁。电凝烧灼残余囊壁，以甲硝唑冲洗创面，于膈下放置引流管[6，7]。术后，给予预防感染、补液等常规治疗；在观察组，采用超声引导下穿刺治疗:患者取左侧卧位，常规消毒、铺巾，在超声引导下，采用PTC针从穿刺点刺入，拔出针芯，连接一次性连接管和一次性注射器，抽取囊液，观察囊液性质并留样送检。抽尽囊液，以0.9%生理盐水冲洗，再注入聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，国药准字:H20080445），注入体积为囊肿体积的四分之一，即在囊肿直径≤5 cm者，注入聚桂醇量≤200 mg，在囊肿直径＞5 cm者，注入量≥200 mg。反复冲洗15 min，抽尽后拔针，加压包扎。不给予预防感染治疗[8，9]。

1.3 疗效判断 术后1个月行肝脏彩色多普勒超声检查。根据检查结果，将疗效分为4个等级:痊愈:囊肿消失或囊肿直径＜0.5 cm；显效:与治疗前比，囊肿减少1/3～2/3；有效:与治疗前比，囊肿减小＜1/3；无效:与治疗前比，囊肿无明显改变[10]。总有效率=（痊愈+显著+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，率的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 在术后1个月，两组有效率均为 100%，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 两组术后1月疗效[n(%)]比较

2.2 两组肝功能指标比较 治疗前后，两组血清ALT、AST 和 TBIL 水平均无统计学差异（P＞0.05，表 2）。

表2 两组肝功能指标水平（±s）比较

例数 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）观察组 治疗前 47 33.2±3.6 33.2±3.6 14.0±3.6治疗后 47 28.4±4.3 28.5±2.3 18.5±2.4对照组 治疗前 47 32.9±4.2 32.9±4.2 15.3±3.3治疗后 47 31.7±4.7 31.3±2.4 19.9±3.5

2.3 两组术后不良反应发生率比较 治疗后，观察组患者腹胀腹痛率和呕吐发生率分别为19.2%和25.5%，显著低于对照组腹胀腹痛率和呕吐率（42.6%和48.9%，P＜0.05），但两组患者发热和出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组不良反应发生率[n(%)]比较

3 讨论

SHC为常见的非遗传性肝内囊性病变，组织学检查显示其为由上皮细胞排列构成、内含液体的闭合腔隙。SHC生长速度缓慢，大部分患者终身可无临床症状。近年来，SHC发病呈逐渐升高的趋势，给患者的生活和工作带来了严重的影响[11]。尽管当前治疗SHC的手段多样，但是疗效不一。随着医学向着超精细化方向发展，探索简单、廉价、安全且疗效确定的治疗手段，成为了临床工作者关注的焦点。

腹腔镜手术属于微创手术，因具有创伤小、并发症少和疗效确切等特点而被常用于肝脏肿瘤的切除，但仍存在不少缺陷，如手术定位困难、不适用于肿瘤位置较深或肿瘤囊壁较厚的患者等。聚桂醇为新型的清洁剂类血管硬化剂，通过硬化囊肿的囊壁而发挥显著的抗囊肿作用[12]。在超声引导下穿刺抽液法因痛苦小、简便和价廉等而广泛应用于临床治疗过程中。近年来，超声引导下穿刺介入硬化治疗在SHC治疗中发挥的作用越来越显著。本研究中，治疗后对照组和观察组患者总有效率均为100%，组间比较差异无统计学意义，提示超声引导下穿刺介入治疗与腹腔镜肝囊肿开窗术治疗对SHC患者的治疗效果相当。

在食管静脉曲张、血管瘤和肾囊肿等的诊治研究均表明，聚桂醇不仅能破坏血管内皮，诱导血栓形成，而且能凝固肿瘤囊壁上皮细胞，在使其丧失分泌功能的同时，还能使囊壁上皮细胞出现无菌性炎症，以达到黏连和闭合囊腔的效果[13，14]。此外，聚桂醇在体内停留的时间长，能产生持续的硬化作用。腹腔镜下开窗术具有手术视野清晰的优势，术中需切除部分囊壁、清除囊液，既保证囊腔敞开充分，也避免了术后囊壁闭合不全和复发等的发生[15，16]，疗效亦佳。

本研究显示，治疗后观察组患者血清ALT、AST和TBIL水平与对照组无显著差异，提示超声引导下穿刺介入治疗和手术治疗对肝囊肿患者的肝功能影响较小，其机制可能为:①超声引导下，能精准地对囊肿进行定位，术中能避开囊肿周边正常肝脏组织，减少对肝组织的损害[17]；②与腹腔镜开窗术相比，超声引导下囊肿穿刺术更为微创，机体产生的应激反应较小。也有相关研究表明，腹腔镜手术与患者术后肝功能异常密切相关，并推测可能原因如下:一方面，腹腔镜手术需要建立CO2人工气腹，导致腹腔压力增加，从而压迫门静脉和肝静脉，减少了肝脏静脉血液回流。由于肝脏生理解剖结构的特殊性，对血流灌注比较敏感。因此，在CO2人工气腹压力下，肝脏血流灌注减少，不可避免地损害肝功能[18]。另一方面，CO2人工气腹可兴奋交感神经，导致血管反应性收缩，进一步降低对肝脏的血液供应。在手术后排气退镜后，又可对肝脏产生再灌注损伤。另有学者指出，腹腔镜下电凝可产生热损伤效应，损伤肝囊肿周围的肝组织[19]。由此可见，腹腔镜开窗手术可通过上述机制损害患者的肝功能。但亦有学者认为由于超声引导下穿刺硬化介入治疗需要重复多次进行，反复穿刺可增加感染的风险[20]。本研究未出现术后血清转氨酶升高的现象，我们分析可能与研究对象的选择和操作技巧等因素有关。

本研究进一步比较了两组患者术后并发症发生情况，结果显示观察组患者发热、腹胀腹痛和呕吐发生率显著低于对照组。疼痛、组织水肿和炎症反应等为硬化剂治疗早期常见的不良反应，与医师操作的熟练程度、患者的耐受程度和硬化剂的使用剂量等因素有关[21，22]。超声引导下穿刺硬化介入治疗术后并发症发生率低于腹腔镜开窗术，其原因可能为:①尽管与传统开腹手术相比，腹腔镜开窗术切口较小，但仍需要进腹，存在创伤，加上引流管的放置可导致脱落、感染的发生，增加了术后不良反应发生率[20]；②超声引导下操作能提供较为精准的定位，避免了对肝囊肿周周正常组织的破坏，有利于减少术后机体的应激反应，降低相关并发症的发生[21-23]；③在超声引导下，直接注射聚桂醇产生硬化作用，不仅避免了囊壁血管的损害，而且其含有的少量麻醉药物可以减轻患者的疼痛感，减低疼痛对躯体的应激反应[24]。总体而言，在超声引导下穿刺注射硬化剂介入治疗肝囊肿更为微创，故在术后某些不良反应的发生率低于腹腔镜下开窗术。值得注意的是，由于超声引导下穿刺介入需要重复治疗，且对于直径＞10 cm的囊肿而言，往往因药物总量使用的限制，使得囊肿内硬化剂达不到足够高的浓度而对疗效产生不利的影响。因此，在超声引导下穿刺介入治疗仍需进一步优化程序和药品用量。此外，医师的技术水平及对肝脏生理解剖结构的辨识能力也可能对手术效果产生重要的影响。

综上所述，采取在超声引导下穿刺介入治疗SHC患者，其治疗有效率与腹腔镜下囊肿开腹术治疗效果相当，可以改善患者的肝功能，不良反应发生率相对较低，值得在临床上推广使用。