心电图中碎裂QRS波对冠心病患者冠状动脉病变范围及狭窄程度诊断的临床价值

柏明成，戴闽，王玉馨，叶挺巧，李强，张辉

(1.盐亭县人民医院心内科；2.绵阳市中心医院心内科，四川 绵阳 621000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病属于一种常见的心血管疾病，严重威胁着人类的健康。随着我国人口老龄化的加剧、人民饮食习惯及生活方式的改变，冠心病的发病率逐年升高[1-2]。尽早诊断，并对其进行有效治疗，能明显改善冠心病患者的预后。心电图作为一种对人体心脏电活动进行记录的医疗技术，能够为冠心病的诊断提供可靠的数据图像支持[3]。有研究发现，冠心病患者的心电图中往往会出现破碎QRS波，所以可以假设，破碎QRS波(fQRS波)对冠心病的诊断可能具有一定的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2016年10月至2018年10月收治的327例疑似冠心病患者进行回顾性分析，通过冠脉造影术，分为冠心病组(n=230)及非冠心病组(n=97)。其中冠心病组，男性143例，女性87例，年龄42～75岁，平均(59.15±10.42)岁。非冠心病组中，男性63例，女性34例，年龄在41～77岁，平均(60.41±10.65)岁。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合冠脉造影适应症。患者对其治疗表示知情，并签署同意书。

排除标准：(1)入院前已服用抗心律失常药物；(2)严重的肝肾功能不全、脑血管意外、先天性心脏病患者以及存在冠状动脉搭桥病史、其他血管畸形；(3)电解质紊乱。

1.3 检查方法

两组患者均采用12导联同步心电图仪ECG-1350P进行心电图检查，同时由同一位医师对患者心电图中破碎QRS波进行判读。

1.4 诊断标准

破碎QRS波的诊断标准：(1)患者心电图出现了QRS波呈三相波或多相波的情况，包括典型RSR’型，R波或S波出现切迹或顿挫；(2)QRS波时限<120 ms；(3)Q波未出现或者同时出现，而此时，Q波可能出现切迹或顿挫；(4)还有一些其他的形式，如出现了冠状动脉供血区域对应的2个及以上导联等。

冠状动脉造影的判读，参考《冠心病临床手册》进行诊断分析[4]，具体而言，研究组将存在单支或多支冠状动脉狭窄超过一半的患者定性为冠心病，并详细记录管状动脉的血管支数、血管狭窄程度等。从病变的血管支数数量上看，单支病变指的是有一支主干冠状动脉狭窄的程度超过了50%，而双支则是指有任意的两支满足上述条件，多支病变则为三支及其以上。从狭窄程度上分析，狭窄程度如果为100%，称为闭塞状态；超过75%为重度狭窄；超过50%为中度狭窄；未超过50%为轻度狭窄。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 心电图中碎裂QRS波发生情况的比较

冠心病组中，心电图中出现破碎QRS波的有176例，占比76.5%。在非冠心病组中，心电图中出现破碎QRS波有32例，占比32.9%。冠脉组心电图中破碎QRS波发生率高于非冠脉组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 心电图碎裂QRS波与冠脉造影结果比较[n(%)]

*P<0.05，与冠心病组比较。

2.2 心电图中出现碎裂QRS波在冠脉组中灵敏度、特异度、阳性与阴性预测值

碎裂QRS波检验冠心病灵敏度为76.5%，特异度67.0%，阳性预测值为84.6%，阴性预测值为54.6%，总符合率为73.7%，Kappa值为0.41。

2.3 心电图碎裂QRS波与冠状动脉病变血管支数的关系

经冠脉造影证实，在230例冠心病患者中，属于单支血管病变68例，双支血管病变74例，多支血管病变88例。不同冠状动脉的血管支数与破裂QRS波检出率之间是差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 心电图碎裂QRS波与冠状动脉病变血管支数的关系

*P<0.05，与双支病变组比较；#P<0.05，与多支病变组比较。

2.4 心电图碎裂QRS波与冠状动脉罪犯血管的关系

在230例冠心病患者中，左前降支49例，左回旋支71例，右冠状动脉110例。心电图破碎和不同冠状动脉罪犯血管之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。表3。

表3 心电图碎裂QRS波与冠状动脉罪犯血管的关系

2.5 心电图碎裂QRS波与冠状动脉狭窄程度的关系

经冠脉造影证实，在230例冠心病患者中，属于中度狭窄的有59例，重度狭窄的有104例，完全闭塞的有67例。不同冠状动脉狭窄程度患者在破碎QRS波的检查上存在统计学差异(P<0.05)，但是从严重程度上看，其中度狭窄程度的检出率是低于重度以及闭塞状态的，而重度的检出率也是完全低于闭塞状态的。见表4。

表4 心电图碎裂QRS波与冠状动脉狭窄程度的关系

*P<0.05，与中度狭窄组比较；P<0.05，与重度狭窄组比较。

3 讨论

冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准，通过该检查，能够准确的对患者的冠状动脉病变进行判断，为临床治疗提供依据[5]。但是，该技术本身存在风险性，且检查费用高，因此在临床开展过程中受到了阻碍。心电图具有无创伤、可重复、操作简便、价格低廉等优点，被广泛应用于心血管疾病检测[6]，在冠心病诊断与治疗中具有重要指导作用。

碎裂QRS波是心电图领域中又一个等位性Q波样改变。具体指的是，在心电图中，排除了束支及室内传导阻滞后，冠状动脉的供血区域也会存在2个或者更多的导联形式，如RSR’波(QRS时限<120 ms)，可伴有或不伴有病理性Q波[7-9]。当心肌出现一定范围的损伤、缺血、坏死或瘢痕时，心肌激活顺序改变或部分心肌除极速率下降而导致电活性延迟使心肌电活动的异质性增加，体表心电图上表现为不同形态的破碎QRS波。据相关实验显示，多位学者认为碎裂QRS波与冠心病之间必然存在联系，其中，杨帆等[10]发现了影响冠状动脉慢血流独立的因素，其中通过碎裂QRS波可以进行心律失常的提示。石亚君等[11]则发现，心电图出现碎裂QRS波的时候，则会出现更高的心血管事件，而其可以被认定为患者远期出现心源性死亡预测的一项重要指标。除此之外，赵瑞平等[12]指出碎裂QRS波可以作为心肌缺血敏感的常规指标，而指标可以针对冠心病的诊断和评估进行分析。

本研究通过对327例疑似冠心病患者进行心电图上有无碎裂QRS波观察，并与冠脉造影结果比较，结果显示碎裂QRS波诊断冠心病灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率、Kappa值分别为76.5%、67.0%、84.6%、54.6%、73.7%、0.41%，而该实验则进一步表明了碎裂QRS波对冠心病具有一定提示作用，能够更好地作为冠心病诊断的依据。具体而言，当患者出现心肌缺血表现时，心室肌除极电位变化，此时，心肌电活动也会出现一定的迟滞，与此同时，心室肌激活的顺序会发生改变，心肌电活动非同步性增加，这个时候则会造成心电图QRS波出现多种形态的反馈，即本研究讨论的碎裂QRS波。本研究证实，随着患者冠脉病变的血管数量的差异性变化，其数量越多，心电图出现碎裂QRS波的几率也会越高。而冠状动脉病变血管的支数也对其产生不小的影响，即支数越多，心肌缺血波及范围也就增大，当患者存在较多的缺血心肌细胞的时候，发生碎裂QRS波的几率也会提升。除此之外，本研究显示患者不同冠状动脉狭窄程度在碎裂QRS波检出率上也存在差异性，即碎裂QRS波可以提示患者冠脉狭窄的实际程度。究其原因，主要是由于冠状动脉狭窄程度较为严重的患者，其管腔内的血流速度较为缓慢，而坏死的心肌中则有较多岛状存活心肌组织，此时，则会引起心肌除极延迟，心电图上更易记录到碎裂QRS波。

综上所述，碎裂QRS波能够成为分析冠心病患者病情的一种指标，而且作为无创的形式更加受到患者的接纳，能够有效的识别患者冠状动脉的狭窄程度以及病变的范围，可以推广使用。