胆肠吻合术后早期拔除胃管对提高患者舒适度效果观察

明倩，吴娟

(成都市第五人民医院，四川 成都 611130)

留置胃管是腹部外科，特别是胃肠外科手术时常用的一种辅助性治疗措施，其目的是为了减轻术中术后腹胀，利于肠道功能恢复，减少吻合口瘘、减少切口裂开和感染的机率，但是否能达到上述目的，一直缺乏循证医学依据[1]。而且，长期留置胃管易对鼻腔、食管和胃粘膜造成损伤，引起相应并发症，如水肿、出血、溃疡，使患者出现疼痛、恶心、呕吐、排痰困难等症状[2]，也会增加肺部感染的发生率。已有研究[2-3]表明，非胃肠道手术或结直肠手术后早期拔除胃管更有利于患者康复。尽管《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》推荐[4]，肝胆胰手术中未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除；行胃肠道重建患者根据引流情况于术后1～2 d拔除胃管。但目前针对上消化道及小肠重建后早期拔除胃管的安全性及意义研究较少[5]。本研究借鉴快速康复外科的一些理念，将本院肝胆外科40 例胆肠吻合术后患者分成早期拔管组及常规拔管组进行对比研究，拟探讨早期拔除胃管对患者舒适度的影响，同时评价其安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集成都市第五人民医院肝胆外科2017年3月至2017年12月行胆肠吻合术患者40 例，按照入院顺序分别纳入早期拔管组及常规拔管组，每组各20 例。早期拔管组中，男性6 例，女性14 例；年龄19～63 岁，平均(40.5±3.6)岁；肝胆管结石15 例，胆道狭窄1 例，先天性胆总管囊肿1 例，胆总管下段癌1 例，胰头癌2 例。常规拔管组中，男性7 例，女性13 例；年龄21～65岁，平均(43.2±4.6)岁；肝胆管结石16 例，先天性胆总管囊肿1 例，胰头癌3 例。两组患者性别、年龄、术前诊断、血红蛋白、血清白蛋白等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)因肝胆管结石、胆道狭窄、先天性胆总管囊肿、胆道及胰腺肿瘤拟行胆肠吻合术患者；(2)年龄18～65岁；(3)自愿参与本研究者。排除标准：(1)不愿参与研究者；(2)合并严重内科疾病患者；(3)同时需做胰肠吻合或(和)胃肠吻合患者；(4)术后并发消化道出血或胃瘫患者。本研究经成都市第五人民医院伦理委员会审查通过，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者均采用同样的术前准备；手术操作由同一组医师完成，均采用肝总管-空肠Roux-en-Y端侧吻合方式：距左右肝管汇合处0.5～1.0 cm离断肝总管、十二指肠上缘离断胆总管，切除胆囊及部分肝外胆道；距Treitz韧带15 cm离断空肠；空肠桥袢50 cm，经结肠后上提至肝门部；肝总管-空肠吻合采用4-0Prolene行端侧一层连续缝合；空肠-空肠吻合采用侧侧吻合，首先4-0可吸收缝线全层连续缝合，再行浆肌层包埋，吻合口3 cm。所有患者均于麻醉后置胃管，早期拔管组于术后12 h内拔除胃管(术后第1 天晨间拔除)，术后24 h开始进食流质饮食；常规拔管组于肛门自主排气后拔除胃管，并进食流质饮食；留置胃管期间，按照留置胃管的护理常规进行护理[6]。其他围手术期处理措施两组保持一致。

1.2.2 观察指标 记录两组患者的舒适度、并发症(恶心、呕吐、腹胀、咳嗽咳痰、咽部疼痛、肺部感染、肺不张、切口感染、肠瘘、胆瘘、吻合口出血)、肛门自主排气时间、初次下床活动时间、住院时间。舒适度评分标准：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)，向患者出示标有0～10刻度的标尺，让患者根据主观感受(呼吸是否顺畅、咽喉部干燥或疼痛、活动受限程度、语言交流流畅度等)标出代表自己舒适度的位置，以此作为评分依据。分值越高表示舒适度越差，0 分表示无不适感，10 分表示极度不适。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后舒适度评分

研究结果显示，早期拔管组患者的舒适度在术后前4 d明显优于常规拔管组，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后5 d至出院，患者的舒适度两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后并发症比较

研究结果显示，早期拔管组患者恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、咽部疼痛、肺部感染及肺不张发生率明显低于常规拔管组，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而腹胀及切口感染等并发症两组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均无肠瘘、胆瘘、吻合口出血等严重并发症发生。见表2。

2.3 两组患者术后恢复情况比较

研究结果显示，早期拔管组患者肛门自主排气时间、患者初次下床活动时间更早，住院时间更短，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者术后舒适度评分比较分)

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

表3 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

留置胃管的不利影响早已引起临床上的广泛重视，它不仅导致患者舒适度下降，引起恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等不适，甚至引起肺部感染、肺不张等并发症[7]，严重者可导致患者心率的改变[8]，临床上经常出现患者自行拔管的现象[9]。周丽平等[10]对比研究了肝切除术后患者留置胃管不同时间的不良反应，实验组胃管于手术后次日拔除，对照组则持续留置胃管至肛门排气后,结果发现，对照组舒适度低于实验组，其恶心、呕吐、止吐药应用、咳痰困难、咽部疼痛不适等发生率明显比实验组高。本研究表明，在胆肠吻合术后前4 d，早期拔管组患者的舒适度明显优于常规拔管组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后第5天至出院，患者的舒适度两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。留置胃管患者出现不同程度的舒适度下降，可能与胃管堵塞鼻腔引致呼吸不畅，压迫咽喉部导致局部水肿而出现异物感、分泌物增多等因素有关[11]。本研究中两组患者术后并发症方面比较，早期拔管组患者恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、咽部疼痛发生率明显低于常规拔管组，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，这与文献[10,12]报道基本一致。

本研究结果显示，早期拔除胃管有利于降低肺部感染、肺不张发生率；有利于患者早期下床活动；有利于缩短住院时间。留置胃管期间患者咽喉部分泌物增多，排痰困难，可导致吸入性肺炎及肺不张[13]。留置胃管导致的患者不适感及不方便限制了患者早期下床活动，可进一步增加肺部感染及肺不张机率。本组中，早期拔管的患者肺部感染及肺不张发生率明显低于常规拔管组(分别为5.0%vs.25.0%及0%vs.20%，P<0.05)。术后住院时间延长的重要原因之一是术后并发症的发生[14]。本组研究结果也显示，早期拔管组患者并发症发生率更低，住院时间更短(6.5 dvs.9.8 d，P<0.05)。

尽管目前缺乏循证医学证据，但临床上仍认为消化道手术后安置胃管可以通过减少吻合口张力降低吻合口瘘发生率[1]，减轻腹胀。本研究发现，早期拔管组与常规拔管组患者术后的腹胀发生率均较低，且二者比较并无统计学差异；两组患者均无胆瘘、肠瘘、吻合口出血的发生，表明胆肠吻合术后早期拔管是安全可行的，无需留置胃管至肛门自主排气。于雪峰等[15]研究发现，胃癌患者术后第1天拔除胃管有利于肠道功能恢复，肛门自主排气时间提前。本组患者也得出了相似的结论，早期拔管组肛门自主排气时间为(2.6±0.38)d，与常规拔管组(3.7±0.43)d比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示早期拔除胃管有利于胆肠吻合术后患者肠道功能恢复。其原因考虑与患者早期拔除胃管后提早下床活动、早期进食，刺激肠道神经内分泌功能，促进胃肠蠕动有关[4,7]。

综上所述，胆肠吻合术后早期拔除胃管(术后12 h之内)不但不会增加吻合口瘘、吻合口出血及切口感染的发生率，反而有利于减少胃管所致的不利影响，患者舒适度明显提高；有利于降低肺部感染及肺不张发生率；有利于患者早期下床活动，早期经口进食，促进肠道功能恢复，缩短住院时间，值得临床借鉴。