超声造影评价高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤疗效的价值

胡红，许芙蓉，但汉丽，魏薇，江书碧，封玲

(1.重庆市江北区中医院特检科；2.重庆市江北区中医院妇产科，重庆 400020)

子宫肌瘤是女性生殖系统中极为常见的良性肿瘤，30～50 岁多发，40～50 岁发病率高达51.2%～60.9%[1]。子宫肌瘤可引起患者经期延长、经量增多、下腹部包块、盆骶部不适等，也可继发慢性贫血及造成相关性不孕[2]，对患者健康及生活质量产生明显影响。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)作为一种无创性治疗方法，通过高能聚焦使肿瘤组织产生凝固性坏死，对子宫肌瘤、前列腺及骨肿瘤等的治疗有良好疗效[3]。消融治疗中，应用影像学评估判断是否达到肿瘤完全坏死及清除残余灶是提高疗效的关键因素。以往除应用常规彩超外，多采用增强磁共振作为其评价的主要方法，但其费用高，不适合在基层医院推广。近年来，超声造影技术因能直观准确地显示肿瘤血供及组织灌注，已初步用于评价各种介入治疗的效果[4]。本研究通过比较超声造影与常规彩色多普勒超声观察子宫肌瘤HIFU消融治疗后效果，探讨超声造影评估HIFU治疗子宫肌瘤疗效的临床价值。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年3月在重庆市江北区中医院诊断为子宫肌瘤并行HIFU治疗的患者98 例，年龄30～54 岁，平均(36.05±3.17) 岁。随机分成实验组(n=52)和对照组(n=46)。肌瘤直径1.9～7.8 cm，单发肌瘤83 例，多发肌瘤14 例(病灶113 个)，研究经医院伦理委员会批准，患者检查前签署知情同意书。所有超声检查均由两名有多年检查经验的妇产科超声医师进行，患者在参加本研究前未行任何治疗，排除严重心肺疾病，术前常规检查肝肾功能及血、尿、大便常规。

1.1.2 仪器 采用深圳普罗惠仁医学科技有限公司(PRO2008型)超声聚焦肿瘤消融机。声功率5500 W/cm2，焦距范围130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm，频率1.2～1.3 MHz，内置的实时监测超声为mylab60～65 plus(意大利百盛公司)彩色多普勒超声诊断仪，B超深度164 mm，探头频率2.5～8 MHz。

1.2 方法

1.2.1 HIFU治疗 采用非麻醉下治疗。嘱前2 d禁食产气食物，选择易消化饮食，HIFU当天术前排空大便。适度充盈膀胱，取仰卧位，治疗区域皮肤均匀涂抹超声耦合剂，水囊紧贴患者下腹部，治疗参数：常规输出功率为260 W,治疗每个点的打击时间0.10 s，间隔时间0.20 s，打击次数10 次。每发射1次，点间距为2 mm，行间距为4 mm，治疗层间距为2 mm。根据患者的耐受度、肌瘤大小、位置的深浅及血供丰富程度适当调整参数。治疗全程在超声实时监控下进行，内置超声探头精确定位后开始勾边治疗，按照由点到线、由线到面及由面到体的方式逐层扫描覆盖治疗靶区。

1.2.2 彩超检查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，经腹探头频率为2～7 MHz。治疗前详细记录子宫肌瘤的部位、大小及回声表现，用彩色多普勒(CDFI)观察肌瘤的血流信号。肌瘤体积计算公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右径×上下径×前后径。肌瘤体积缩小率(%)=[(治疗前体积-治疗后体积)/治疗前体积]×100%[5]。血流分级采取Adler半定量法[6]，0级：无血流信号；I级：血流少量，可见1～2处点状血流；II级：血流中量，可见3～4处点状血管或一条主要血管，其长度超过病灶的半径；III级：血流丰富，可见4条以上血管或血管相互连通，交织成网。对照组HIFU治疗后即刻进行彩超复查，以肿瘤回声增强及未见彩色血流信号为判断肿瘤坏死的指标，如果发现肿瘤内仍然有显示彩色血流信号的区域，则判断为残留病灶，随即对其进行再次HIFU治疗。

1.2.3 超声造影检查 采用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪。实验组治疗前除彩超记录相关资料外，另行超声造影检查，造影的机械指数设为0.17，增益为10。造影剂选用声诺维(意大利Bracco公司)。每次加5 mL生理盐水，调配成混悬液。经肘前静脉注入造影剂2 mL，随即用5 mL生理盐水冲洗。实时连续观察肌瘤的范围、血流灌注情况显示子宫肌瘤呈整体高增强(图1)。HIFU治疗后即刻进行超声造影，以肿瘤超声造影无增强为判断肿瘤坏死的指标，如果肿瘤内仍然有高增强的强化区域，则判断为残留病灶，随即对其进行再次HIFU治疗(图2)。

1.2.4 疗效评价 治疗后6 个月复查彩超及造影(图3)，观察实验组与对照组患者肌瘤回声、体积及血流的变化。参考实体肿瘤疗效判断RECIST标准[7]，以肿瘤缩小≥30%为显效，肿瘤缩小<30%或无变化为有效，肿瘤增大≥20%为无效。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 HIFU治疗后肌瘤体积、血供的变化

所有患者总共113个肌瘤(实验组52 例62 个肌瘤，对照组46 例51 个肌瘤)在HIFU治疗后，多数肌瘤体积明显缩小，血流灌注明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

2.2 HIFU消融治疗疗效比较

实验组通过超声造影监测评估，肌瘤体积缩小率明显高于对照组(P<0.05)，显著有效率明显大于对照组(P<0.05)。见表3。

组别治疗前治疗后6个月实验组(n=52)57.24±28.7120.14±17.32对照组(n=46)59.32±27.4331.69±19.58P值0.773 0.001

表2 治疗前后子宫肌瘤血供的变化(Adler分级)

表3 两组子宫肌瘤HIFU消融治疗疗效比较[n(%)]

3 讨论

高强度聚焦超声(HIFU)治疗肌瘤的机理是通过特制的超声波换能器局部聚焦，使组织温度瞬间上升，产生的热效应、机械效应、空化效应使肌瘤发生凝固性坏死，从而停止生长，体积缩小甚至最终被机体逐步吸收。研究[8]表明，HIFU治疗子宫肌瘤的肌瘤复发率与外科手术相比差异无统计学意义。作为一种非侵入性治疗技术，不良反应较少，既保留了子宫，又具有安全可靠的疗效，得到了临床的广泛应用。HIFU治疗肌瘤取得成功的关键是病灶能够完全坏死达到有效消融。所以，在术前制定方案、选择针对性治疗参数、把握治疗结束的时机、是否追加治疗等多个环节上采取合适的影像学方法评估非常重要。

彩超无辐射，观察子宫肌瘤的回声、体积变化方便易行，但常规彩超对边界不清楚、形态不规则的肌瘤、以及子宫后壁深部肌瘤的范围、大小测量往往会不太准确，实际上肿瘤的边界可能要大于常规超声测量的边界[9]，造影后肌瘤内造影剂消退较快，表现为低回声区，而包膜呈持续时间较长的环状增强，与周围肌层差别明显，也更易于鉴别肌瘤与正常肌层[10]，所以对于边界的判断超声造影更为准确，从而对HIFU消融时及后期补充治疗时的边界定位给予更大帮助。

Vaezy等[11]的研究提示，HIFU的空化效应能促进血管内血栓形成，使肌瘤周边及内部的血管腔栓塞导致血管减少，故动态观察肌瘤的微血管血流灌注变化是判断消融治疗是否有效的重要指标。子宫肌瘤的假包膜上具有丰富的血管以保持肌瘤的血供，而中心血供来源于外周血管网的分支动脉构成滋养血管树，内部相对缺乏血供[12]，彩色多普勒技术只能显示较大血管内流速较高的血流多普勒信号，故往往较容易显示肌瘤周边包膜的环状血流而肌瘤内部血供显示不明显，加上对深部组织的血流敏感性较低，对位于远场的肌瘤血供显示更是欠佳，它难以显示肿瘤内微血管的低速血流灌注情况，使观察治疗前后肌瘤血供的变化受到明显限制。超声造影利用造影剂微泡在声场作用下的非线性效应，显示动态的增强类型[13]，谐波超声造影明显提高检出的血流信号的信噪比，可以实时动态地观察肌瘤的微血管灌注情况，提供比普通彩超更丰富、更明确的诊断信息。既有研究提示[14]，将超声造影应用于HIFU治疗肌瘤的各个阶段可以明显提升消融治疗的临床效果。本研究的结果亦表明，实验组的肌瘤体积缩小率、治疗的显著有效率明显大于对照组。超声造影的应用，使HIFU治疗肌瘤的疗效得到提高。

研究[15]表明，肌瘤体积<65 cm3的治疗显效率较高，大的肌瘤容易发生变性，玻璃样变、囊性变等肌瘤内部液性成分增加，超声能量能轻易透过而不易沉积，故影响消融效果，而且血供丰富的肌瘤HIFU治疗前造影呈明显高增强，治疗过程中局部热量被迅速带走，难以达到组织坏死的温度。王勇等[16]研究提示子宫肌瘤的血流灌注越快，消融难度会增加，而且超声造影呈高增强的肌瘤HIFU后易发生肌瘤残留，治疗效果也会较差。本研究中出现1 例治疗无效，可能与上述原因有关。因此，HIFU治疗的关键在于热量聚焦，热量的散失会影响消融的效果，丰富的血流带走了超声能量导致消融失败。超声造影可对肌瘤的血供状态进行预测评估，能帮助制定合适的HIFU治疗方案，对于血供十分丰富的子宫肌瘤，先采用子宫动脉栓塞，再行HIFU治疗，可望提高其疗效。

HIFU治疗中残留病灶的补充消融也是重要的环节。既往研究表明[17]，超声造影能够敏感地显示子宫动脉栓塞治疗前后肌瘤微血管的动态变化。此外，由于造影对观察肌瘤治疗前后血流变化的敏感性高，使用方便快捷，治疗后即刻进行超声造影，对病灶局部仍有血流灌注的肿瘤活性区域及时给予补充治疗可以使消融率显著提高[18]。本研究表明，超声造影能清楚显示消融后的无灌注区域和残留组织的增强情况，对造影显示肌瘤内残留的病灶进行再次消融，既可以最大程度消融肌瘤，又避免了重复治疗已经消融坏死区域，使效率得到明显提高。本研究结果显示实验组消融总有效率达到了98.4%，证实超声造影对HIFU的补充治疗评估使疗效明显增加。所以，只需要利用超声造影显示肿瘤消融后是否有肉眼可见的增强，即可帮助评估HIFU疗效。研究[19]证明，子宫肌瘤HIFU治疗后即刻进行超声造影判断肿瘤坏死范围，其准确性与增强磁共振成像具有很好的相关性。而且超声造影能够在HIFU治疗结束后即刻进行，通过实时造影多平面、多角度连续扫查，及时发现残余病灶，引导再次HIFU消融治疗，从而获得更确切的疗效。新近也有学者应用超声造影即刻评价子宫肌瘤微波热消融治疗效果，引导再次消融治疗，证实其效果优于增强MRI评估组，并认为超声造影具有的实时动态显像能力可能是造成这种差别的原因[20]。

综上所述，超声造影可以实时、准确地显示肌瘤的血供情况，在治疗前可充分预测效果制定方案，在治疗后可观察消融程度及范围，显示残留病灶并引导再次消融，从而提高HIFU治疗子宫肌瘤的临床疗效，适合在基层医院进一步推广应用。