关节镜下肩袖修复术中应用肩峰成形对术后疗效的影响研究

康建国孙永青 韩云毅 靳凯锋

（首都医科大学教学医院国家电网北京电力医院骨科，北京100073）

Neer提出肩袖损伤是外源性因素肩峰撞击所致，即肩峰前角的增生和肩峰下间隙的减小出现肩袖肌腱的挤压和磨损，最终导致撕裂，且开始用开放的肩峰成形手术来治疗肩峰撞击的患者[1,2]。随着现代肩关节镜技术的出现，1987年Ellman第一次将肩关节镜应用于肩峰成形手术，并取得了很好的效果[1,2]。较之前的开放手术比较，关节镜下肩峰成形手术的优势为：①创伤小，切口瘢痕小；②可以探查盂肱关节，同时发现和处理关节内的病变；③保护三角肌止点；④术后恢复快。因此，近30年来肩关节镜下肩峰成形手术呈爆发式增长，成为非常流行的常规治疗方法[3]，且很多人相信，肩袖修复术中同时行肩峰成形可更好保护修复后的肩袖肌腱，避免术后机械性磨损和再撞击[2]。但是，随着肩袖损伤研究的深入，有些学者提出肩袖损伤内源性理论，即肩袖肌腱退变、老化或肩袖本身的疾病导致肩袖撕裂[1,2]。肩峰成形术是否对肩袖修复术后恢复有帮助，目前被很多学者质疑[1]，是目前争论的焦点之一，且目前还没有高质量的研究能够证明肩峰成形术可帮助改善或提高肩袖修复术后的疗效。虽然如此，目前肩袖修复手术中肩峰成形仍被广泛使用[3]。本文通过回顾性研究我科既往肩关节镜下肩袖修复的病历资料，来分析肩峰成形对肩关节镜下肩袖修复术后疗效是否有帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①18岁以上成年人；②肩关节疼痛、夜间痛、肩关节活动受限、主被动活动度不一致、肌力检查Jobe征阳性；③术前核磁检查显示肩袖肌腱撕裂，并在关节镜下证实；④术后随访1年以上。

排除标准：①肩胛下肌腱撕裂患者；②不可修复性肩袖撕裂患者；③翻修手术患者。

本研究共纳入2012年6月至2017年10月在我院接受肩关节镜下肩袖修复手术治疗的患者27例，年龄34～74岁，平均（57.7±10.7）岁；其中男8例，女19例；按术中是否进行肩峰成形分为肩峰成形组（AC）15例和非肩峰成形组（NAC）12例。收集并记录两组患者的一般资料，包括性别、年龄、损伤侧别、术中是否行肱二头肌长头腱切段、术前的肩功能评分情况，术后随访均在1年以上，并再次评估和记录肩关节功能评分。肩关节的活动度按前屈上举、体侧外旋、体侧内收等3个方向记录。本研究患者术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位X线片（图1A、B），在冈上肌出口位X线片上使用Bigliani[4]提出的肩峰形态分型方法进行分型，并记录。术后再次复查X线片（图1C、D）。术前及术后的肩关节功能评估使用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）、Constant-Murley（CM）肩关节功能评分。

1.2 手术方法

1.2.1 手术经过：手术均由同一名关节镜专业医师完成。所有患者在全身麻醉下实施，早期使用的是沙滩椅体位，后期改为向后斜侧40°体位，麻醉后首先按着前屈上举、体侧外旋、体侧内旋等3个方向，行手法松解，采取侧卧体位时，需要患肢外展40°、前屈20°位持续牵引，牵引重量为3 kg，首先建立肩关节镜标准后侧入路，穿刺入盂肱关节，置入肩关节镜，依次探查：盂肱关节软骨、盂唇、盂肱韧带、二头肌长头腱全长（包括肌间沟内部分及上盂唇附着点）、肩袖下表面及大结节附着点。然后由内向外建立肩关节镜前方辅助入路，处理盂肱关节内的病变，如增生滑膜清扫，退变撕裂的二头肌长头腱切断等，探查肩袖撕裂部位，使用硬膜外穿刺针过线（PDS线）来定位肩袖撕裂的部位。然后将关节镜由后方入路向上，沿着肩峰下表面穿刺置入肩峰下间隙，由内向外建立肩关节镜外侧辅助入路，清理肩峰下滑囊，使用射频刀头清理肩峰前角下表面覆盖的软组织，镜下观察肩峰前下表现的形态，然后使用Sampson[5]描述的肩峰精确成形技术，即切割模块（cutting-block）的方法，将肩关节镜置入外侧辅助入路进行观察，肩峰磨钻由后方入路置入，修整打磨肩峰前下表面，使之光滑平整，去除厚度一般约5 mm左右，然后肩关节镜由后方入路进行观察，观看肩峰前角及外侧缘是否平整，再次修整打磨肩峰前下表面，最终使Ⅱ型和Ⅲ型肩峰成为Ⅰ型肩峰形态。肩峰成形后，根据预留的定位线可快速找到肩袖撕裂处（图1E），使用刨刀修整撕裂退变的肩袖组织，判断肩袖撕裂的大小、撕裂的形状、肌腱组织退缩的方向和拟修复的止点足印区覆盖情况，将大结节足印区打磨新鲜化，如使用双排锚钉，内排锚钉置于靠近关节软骨外侧，外排锚钉位于大结节高点，所有锚钉均由施乐辉公司提供，直径5.0 mm，置入方向为与骨面呈45°。通过肩关节镜下缝合、过线、打结技术完成肩袖组织的缝合修复。修复后探查肩袖上表面光滑平整，肩袖组织充分覆盖大结节足印区（图1F）。然后将关节镜再次置入盂肱关节内观察肩袖下表面及其止点已修复。术中C型臂X线机透视下观察锚钉位置良好后关闭伤口。

1.2.2 术后处理：根据肩袖撕裂的大小及固定强度选择制动方式，一般较大的撕裂，固定强度不够坚强者使用外展包固定4周，然后改肩肘吊带继续保护2周，其他患者均采取肩肘吊带制动保护6周。术后出院前常规行X线检查（图1C、D），3个月后复查术后核磁（图1G），根据术中肩袖修复的强度，制定术后康复训练开始的时间，一般被动活动始于4周，主动活动始于3个月，肌肉力量性训练始于术后6个月。术后随访为1年后，并行功能评定。

1.3 术后功能评定标准

术后患者3周、6周、3个月、6个月、1年门诊复查，指导康复训练。手术1年之后评估疗效情况，记录肩关节功能评分。评定标准按VAS评分、ASES评分、CM评分系统进行，并分别记录。

图1患者，女，74岁，肩袖损伤（右侧），肩关节镜下肩峰成形、肩袖修复术

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数分析，以百分数表示，采用χ2检验；数据均行方差齐性检测。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在性别、年龄、患病侧别、二头肌长头腱切段、术前肩关节功能评分（VAS、ASES、CM）等方面比较差异均无统计学意义（表1），具有可比性。

2.2 两组肩关节功能比较

两组患者术后1年以上的肩关节功能评分（VAS、ASES、CM）均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后1年以上肩关节功能评分（VAS、ASES、CM）比较，差异均无统计学意义（表2）。

2.3 两组Ⅱ型肩峰患者肩关节功能比较

根据肩峰形态分型，Ⅰ型肩峰5例，Ⅱ型肩峰14例，Ⅲ型肩峰8例，Ⅰ型肩峰患者均未肩峰成形，Ⅲ型肩峰患者均给予肩峰成形，而Ⅱ型肩峰患者两组各占7例（表1）。为排除肩峰形态对统计数据的干扰，单独将Ⅱ型肩峰患者进行组间比较，具有可比性（P＞0.05）。术后1年以上各个功能评分组间比较无统计学差异。术后1年以上较术前功能评分改善情况组间比较，无统计学差异（P＞0.05，表2）。

2.4 并发症情况

两组患者均未发生相关并发症。

3 讨论

本研究结果显示，所有患者术后肩关节功能评分较术前均明显提高，说明肩关节镜治疗肩袖损伤能取得满意疗效，这也符合目前研究的结论，由于肩关节镜手术有微创、术后恢复快等特点，目前是肩袖损伤的主要治疗手段[6]。

表1两组术前一般资料比较[（x±s），n（%）]

表2 两组肩关节功能评分比较（x±s，分）

肩峰成形术最早由Neer提出，他认为肩峰撞击的外源因素导致肩峰下压力增加，出现肩袖磨损，甚至撕裂，后来的研究中Bigliani[4]将肩峰形态分成三型，认为Ⅲ型肩峰（图1A、B）发生肩袖撕裂的风险较高，因此肩峰成形一般是将Ⅱ、Ⅲ型肩峰修整呈Ⅰ型肩峰形态[5]。广义的肩峰成形手术还包括肩峰下滑囊清扫，喙肩韧带切断等，统称为肩峰下减压术[7]。随着肩关节镜的迅速发展，肩峰成形或肩峰下减压手术量迅速增加，目前已经成为治疗肩峰撞击症的“金标准”手术[3]，且一些医师认为肩峰成形对肩袖修复手术的术后疗效改善有帮助，因此肩峰成形也被广泛用于肩袖修复手术。但近几年肩峰成形手术的必要性也开始被质疑，其流行不排除经济利益的驱动[2]，美国骨科协会（AAOS）2014年指南[8]指出在肩袖修复手术中不常规推荐使用肩峰成形。而且最新的研究[9,10]提出，肩峰撞击症行肩峰成形术或肩峰下减压术和严格规范的保守治疗比较，并无明显统计学差异，建议对于肩峰撞击症行手术的患者，需要严格掌握适应证，系统治疗半年以上无效的患者考虑手术治疗，而且强调系统保守治疗是指包括理疗、封闭、功能康复训练等。

肩袖修复术中是否需要行肩峰成形，肩峰成形是否能够帮助提高疗效，是争论的焦点，综合文献报道，肩袖修复术中行肩峰成形的优点包括：①扩大肩峰下间隙，增加手术视野，利于术中止血；②根据外源撞击理论，避免术后再次撞击和肩袖磨损；③肩峰下成形后的骨面渗血可以促进肩袖组织的愈合。反对者认为肩袖修复术中行肩峰成形存在以下缺点：①易造成三角肌止点损伤，术后出现三角肌肌力减弱；②对于不可修复或者修复不良的肩袖撕裂，术后会出现肩关节前上方不稳定；③肩峰下出血，增加肩关节粘连的概率；④容易出现肩峰骨折；⑤增加手术时间。近些年肩袖损伤机制的探索不断深入，研究发现，除了外源撞击因素，肩袖损伤也与肩袖本身的因素有关，即由于肩袖本身退变、老化或肌腱病导致最终撕裂，这就是所谓的内源性理论，根据这个理论，如果处理好肩袖肌腱本身的病变，即可有效减轻撞击的影响[2]。因此肩袖修复手术中是否需要行肩峰减压或肩峰成形手术，肩峰成形是否能增加肩袖修复术后的疗效，越来越被质疑。大样本队列研究[11]、对照试验[2,7,9,12,13]、综述[14]、Meta分析[15,16]等研究显示，肩袖修复术中肩峰成形和未成形的情况比较，术后功能改善情况无统计学差异，肩峰成形并没有提高肩袖修复术后的疗效，因此，认为在肩袖修复手术中并不需要常规行肩峰成形或肩峰减压手术。本文通过27例患者回顾性对比研究发现，无论是否肩峰成形，肩袖修复术后的肩关节功能评分（VAS、ASES、CM）均较术前显著改善，同时，无论是否肩峰成形，术后肩关节功能评分组间比较无统计学差异，说明肩峰成形未能进一步改善肩袖修复术后的疗效，符合以上研究的结论。因此，通过本研究和相关研究发现，肩峰成形并不是肩袖修复手术的必须操作步骤。

本研究还加入了肩峰形态这个影响因素，而这个因素在既往的研究中很少被提及，并被严重忽视。肩峰形态在肩袖损伤中有很重要的作用[4]，是不能排除在外的。两组病例中，Ⅰ型肩峰均未行肩峰成形手术，而Ⅲ型肩峰均给予肩峰成形手术，因此为了排除肩峰形态的干扰，将Ⅱ型肩峰的病例进行组间比较，通过术后功能评分及手术前后功能评分改善情况的对比，发现肩峰成形与否对肩袖术后功能评分的影响无统计学差异。这与Shin[7]和Abrams[12]的研究结果相吻合，也和目前大多研究结果一致。在Abrams等[12]的研究中，通过前瞻随机对照试验，系统分析了不同肩峰形态患者中肩峰成形对肩袖修复术后疗效的影响，结果显示肩峰成形与否在肩袖修复术后评分方面对比无统计学差异，跟肩峰分型无关。

Shin[7]、Abrams[12]和 MacDonald[13]的研究中还报告了术后再手术率，三篇结论都是无论是否肩峰成形，肩袖修复术后功能无统计学差异，而再手术率方面的结果出现不一致，前两篇报告的再手术率差异无统计学意义，第三篇报告的结果是非成形组的再手术率高，而成形组无再手术病例。

综合目前各研究结果，总结肩袖修复手术中应用肩峰成形的趋势大致是：不需要常规行肩峰成形手术，尤其是对于Ⅰ、Ⅱ型肩峰，而对于Ⅲ型肩峰病例，需要严格掌握适应证，对于肩峰前角存在较大骨赘或增生的患者，建议还是行肩峰成形更安全。

虽然目前这些研究倾向于认为肩峰成形对于肩袖修复术后的疗效无帮助，但并不能就此说明肩峰成形手术对于肩袖修复是完全不必要的，而事实上，临床工作中肩峰成形仍在被广泛用于肩袖修复手术。目前肩峰成形对于肩袖修复手术的必要性研究仍存在很多缺陷：首先就是手术体位的因素，目前尚未有研究将其考虑进去，体位和肩峰成形使用关系很密切，沙滩椅体位使用肩峰成形对手术操作有帮助，可以扩大肩峰下间隙，利于止血和增加操作空间，尤其对于开展时间短、经验少的术者更有帮助，而侧卧体位，本身肩峰下间隙就已经通过牵引拉开，无需再通过肩峰成形来扩大，术者对肩峰成形的依赖性会明显降低，本研究术者在早期应用沙滩椅体位，后逐渐改为侧卧牵引体位，沙滩椅体位时的确需要肩峰成形来扩大手术视野，早期病例使用肩峰成形的较多，而变换体位后肩峰成形就不再是必须的选择，肩峰成形反而使手术时间明显增加，在后来统计的病例中，肩峰成形的数量逐渐减少，因此体位对于术者是否应用肩峰成形有很大影响；其次，肩峰成形的方法，是否合并喙肩韧带的切断，会对统计结果产生影响，目前的研究均未考虑；再者，肩袖修复术后肩关节功能疗效如何准确评定，目前肩关节功能评分标准虽然很多，如VAS、ASES、肩关节Constant评分、CM、美国加州大学肩关节评分（UCLA）、日常功能评定量表等，但因评定标准不统一，多为主观因素，缺少客观指标，也会造成统计学偏差；最后，肩袖损伤到底是由于肩峰撞击外源因素所致还是内源性肩袖退变所致，还是两者结合所致，临床上并无有效鉴别的手段，这些因素也未被列入研究内容，也会出现统计上的偏差。

本研究虽然与先前的相关文献研究结果一致，但也存在如下缺陷：①研究样本量少，从而影响结论的可靠性；②回顾性研究而非前瞻随机对照研究；③随访时间为术后1年左右，对于长期随访结果尚不清楚；④未研究肩袖损伤的程度和类型是否会对结果产生影响；⑤缝合固定的方式、是否有合并损伤如二头肌长头腱病变、盂唇损伤等，手术时间、术前患病时间等因素均未被列入本研究。因此今后还需很多相关研究工作，如收集相关病例，进行更大样本量的深入研究。随着技术的完善，手术例数的增多，开展前瞻、双盲、随机对照研究，更能明确本结论的可靠性。进一步的研究还会增加肩袖损伤程度分型、手术体位、固定方法、肩峰成形方法等更为详细的观察和分析指标，及更长期的随访研究来证明结论的有效性。

综上所述，肩袖损伤通过肩关节镜下肩袖修复手术可取得满意的临床疗效，术中无论是否进行肩峰成形，术后肩关节功能评分均能得到明显改善；是否肩峰成形对于肩袖修复术后疗效的影响无统计学差异，尤其对于Ⅱ型肩峰的肩袖修复，肩峰成形可能不必作为常规使用。