多模式非手术疗法治疗膝骨关节炎的多中心研究*

蔡筑韵陈墅及金宝李章吉苑华龙刘木松周琦**钱齐荣**

（1.第二军医大学上海长征医院关节外科，上海200004；2.上海市嘉定区江桥镇社区卫生服务中心，上海201800；3.上海青浦区徐泾镇社区卫生服务中心，上海201702；4.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心，上海200032；5.上海市浦东新区三林社区卫生服务中心，上海200124）

骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种严重影响患者生活质量的退行性疾病。膝OA作为其中一类，发病率与患病率逐年上升，给家庭和社会造成了巨大的负担。中华医学会骨科学分会在2018年新版《骨关节炎诊疗指南》[1]中强调，针对膝OA患者应当个体化治疗，同时提出了阶梯化的“金字塔”式治疗策略。非手术疗法作为“金字塔”的基础，在早、中期的膝OA治疗中起巨大的作用。当前，我国正不断深化医疗改革，积极推行分级诊疗政策，支持基层医疗机构为常见病和多发病提供基础性的医疗服务[2]。如何让患者在早期就能得到标准化的治疗，避免膝OA因为进入终末期而不得不进行手术治疗，是广大关节科医师以及全科医师应当思索的问题。上海长征医院关节外科联合本市多家基层卫生服务中心，深入探索膝OA作为慢性病的阶梯化治疗方案，积极开展了针对早、中、晚期的膝OA患者的多模式非手术治疗研究工作。本项研究回顾了2017年1月至2018年2月在我院门诊以及本市4所社区（三林、徐泾、江桥、枫林街道）卫生服务中心接受非手术治疗的膝OA患者共227例（333膝）。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月至2018年2月在我院门诊及本市4所社区（三林、江桥、徐泾镇、枫林街道）卫生服务中心接受非手术治疗的患者227例（333膝）。所有患者均参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007版）[3]确诊为膝OA。根据个体情况分别给予4种不同模式的非手术疗法。排除标准：①合并其他可能引起膝关节疼痛或活动障碍的疾病，如骨折、韧带损伤、膝关节感染等；②有膝关节手术史者；③在随访期间变更治疗方案者，如膝关节手术等。所有患者在治疗前均进行了凯尔格伦-劳伦斯（Kellgren-Lawrence,K-L）影像学分级以及西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC）骨关节炎指数评分。对患者进行诊治、评分的医师均接受了统一培训。患者具体资料如下：①基础治疗组35例（45膝），男17例，女18例；年龄24～64岁，平均（45.9±12.4）岁；K-L分级Ⅰ级24膝、Ⅱ级21膝；②局部镇痛药物+改善病情药物组，74例（113膝），男33例，女41例；年龄39～91岁，平均（64.1±9.8）岁；K-L分级Ⅰ级18膝、Ⅱ级73膝、Ⅲ级22膝；③全身镇痛药物组86例（129膝），男32例，女54例；年龄50～87岁，平均（67.2±8.8）岁；K-L分级Ⅰ级10膝、Ⅱ级46膝、Ⅲ级58膝、Ⅳ级15膝；④全身镇痛药物+关节腔注射组32例（46膝），男10例，女22例；年龄42～52岁，平均（47.0±3.0）岁；K-L分级Ⅱ级8膝、Ⅲ级26膝、Ⅳ级12膝。

1.2 治疗方法

本研究综合K-L影像学分级和WOMAC骨关节炎指数，制定了多模式的非手术治疗计划（表1），门诊医师可根据具体情况弹性选择治疗方式。

表1综合K-L影像学分.级和WOMAC骨关节炎指数的多模式治疗计划

1.2.1 模式一：基础治疗组：向患者进行健康宣教，强调加强自我管理，调整生活方式。主要包括以下几个方面：避免长时间的跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯、爬山等活动；鼓励超重者通过饮食控制和体育锻炼减轻体重；指导患者进行有氧运动和力量训练，加强关节周围肌肉的锻炼，尤其是股四头肌的锻炼，每次5～10 min，3次/d；根据患者及就诊医疗单位具体情况进行个体化热疗、超声波、按摩、针灸等物理治疗。

1.2.2 模式二：局部镇痛药物+改善病情药物组：优先在局部使用非甾体类消炎药（non-sterodial anti-inflammatory drugs,NSAIDs）凝胶贴膏或乳胶剂，如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸二乙胺乳胶剂、布洛芬乳膏等。而对部分NSAIDs类过敏的患者给予辣椒碱类膏剂。配合使用的改善病情类药物一般为硫酸氨基葡萄糖。

1.2.3模式三：全身镇痛药物组：优先使用NSAIDs类口服药，如塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸钠等。但首先会对患者的用药风险进行评估，权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管情况，关注潜在的内科疾病风险。患者如有明确的消化道相关疾病，则考虑使用选择性环氧化酶（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制剂。如果患者同时有消化道风险和心血管风险，则使用对乙酰氨基酚、曲马多等药物。口服用药一般采用最低有效剂量。

1.2.4 模式四：全身镇痛药物+关节腔注射组：在口服全身镇痛药物的基础上，进行关节腔注射治疗。根据各医院门诊的具体情况，注射糖皮质激素或者玻璃酸钠制剂。按照无菌操作要求，选取髌骨外上缘膝关节间隙处为穿刺点，20 g/L利多卡因2 ml局麻后穿刺进入关节腔，腔内注射得宝松1 ml（含二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸钠2 mg）。玻璃酸钠的注射方法相同，1支（25 mg）/次，每周1次，连续5周。

1.3 观察指标

分别于治疗前和治疗后2周、4周、8周，采用WOMAC骨关节炎指数对患者进行评分：具体对膝关节的功能、疼痛和僵硬度分别进行评分，为了便于门诊统计评分，我们采用了Likert版的WOMAC评分，正常0分，最重4分[4]。同时，为了便于多模式治疗的分组，我们根据治疗经验定义WOMAC总分＜21为轻度，21～48为中度，＞48为重度。统计时选取的是治疗前评分和末次评分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示，治疗前后比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础治疗组

35例（45膝）患者获得3～9周随访，平均（6.3±1.6）周。对于K-L分级Ⅰ、Ⅱ级且WOMAC分级轻度者，及K-L分级Ⅰ级且WOMAC分级中度者，治疗前后WOMAC评分比较，差异有统计学意义（表2）。

表2 基础治疗组（模式一）治疗前后WOMAC评分比较（x±s）

2.2 局部镇痛药物+改善病情药物组

74例（113膝）患者获得3～10周随访，平均（6.6±1.7）周。对于K-L分级Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级且WOMAC分级轻度或中度者，治疗前后WOMAC评分比较，差异有统计学意义；对于K-L分级Ⅱ级且WOMAC分级重度者，治疗前后WOMAC评分比较，差异有统计学意义（表3）。

2.3 全身镇痛药物组

86例（129膝）患者获得4～10周随访，平均（7.0±1.6）周。对于K-L分级Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级且WOMAC分级中度者，治疗前后WOMAC评分比较，差异有统计学意义；对于K-L分级Ⅱ级且WOMAC分级重度者，治疗前后WOMAC评分比较，差异有统计学意义（表4）。

2.4 全身镇痛药物+关节腔注射组

32例（46膝）患者获得3～9周随访，平均（5.7±1.7）周。对于K-L分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级且WOMAC分级中度者，治疗前后WOMAC评分比较，差异有统计学意义（表5）。

3 讨论

膝OA的诊断需要根据患者的病史、症状、体征和影像学表现、实验室检查做出综合判断。研究发现，在基层社区卫生服务中心，患者很少通过关节液检查来明确诊断膝OA。国内新指南对于膝OA的诊断也删除了“关节液至少两次清亮黏稠，白细胞计数＜2000个/ml”，更加贴合了基层的临床实际[1]。X线检查是明确OA临床诊断的金标准，也是公认首选的影像学检查[1]。但是，根据X线改变提出的K-L分级关注点主要在膝关节的骨赘增生和关节间隙狭窄。临床实践表明，一些患者虽然具有放射学上的关节退变表现，但是临床症状不明显，相反一些症状重的患者在X线表现上也不严重。所以单纯的膝关节KL影像学分级对于临床治疗的指导意义并不明确。在膝OA的主观评分上，WOMAC骨关节炎指数是由Bellamy等[5]在1988年提出的根据患者症状和体征来评价膝OA的严重程度和治疗疗效的一种评价指标。该评分从疼痛、僵硬程度和关节功能3个方面对膝骨关节炎进行评价，简单明了，是目前用于评估膝OA应用最为广泛的测评工具[6]。Symonds等[7]的一项研究表明，对于中国大陆的膝OA患者，WOMAC骨关节炎指数同样具有良好的准确性、敏感性和重测信度，能够准确反映患者治疗前后的情况。我们根据患者治疗前的WOMAC评分及膝关节K-L分级情况，进行综合分析，针对具体情况采用多模式非手术治疗方案。

表3局部镇痛药物+改善病.情药物（模式二）治疗前后WOMAC评分比较（x±s）

表4全身镇痛药物（模式三）治疗前后WOMAC评分比较（x±s）.

表5全身镇痛药物+关节腔.注射（模式四）治疗前后WOMAC评分比较（x±s）

基础治疗内容广泛，包涵了健康教育、功能锻炼、物理治疗等诸多内容。功能锻炼目前认为有缓解疼痛、提高关节活动度的效果[8-11]。在门诊实际工作中，最常建议患者的功能锻炼主要是有氧运动和力量训练两大类。Tanaka等[12]研究表明，非负重状态下的力量训练对于以疼痛症状为主的膝OA患者效果最好。考虑到不同方法的运动频率、持续时间和运动强度很难达到统一标准，建议患者每天的锻炼量控制在不引起自身症状加重的程度。物理治疗是基础治疗的另一项重要内容，在我国各级医疗机构均有开展，有价廉、不良反应较少的优势。目前推荐的物理治疗主要有：手法松解、经皮神经电刺激、水疗、热疗等[13]。本研究资料显示，对于K-L分级Ⅰ、Ⅱ级且WOMAC评分轻度者及K-L分级Ⅰ级且WOMAC评分中度者，基础治疗疗效较好。对于K-L分级Ⅱ级且WOMAC评分中度者，基础治疗疗效欠佳。

镇痛药物的使用上，我们优先使用局部外用药物。这一点获得了国内外膝OA诊治指南的支持[1,14]。与口服药相比，外用药的安全性和耐受性更佳。而改善病情类药物，如氨基葡萄糖类，目前虽存在争议，但多项研究也认为其具有缓解疼痛，改善关节重构的功效。指南[1,15]认为可以对患者选择性使用这一类药物。本研究表明，进行模式二治疗后，WOMAC评分轻度和中度的患者，无论K-L分级Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级，疗效均有统计学意义。WOMAC评分重度且K-L分级Ⅱ级的患者，模式二的治疗结果也具有统计学意义。口服镇痛药物是目前门诊中对于膝OA最常用的治疗方法。OARSI指南对于仅患膝骨关节炎而没有合并症的患者，推荐使用对乙酰氨基酚或口服NSAIDs类药物，而对存在合并症的患者采取了谨慎的态度[14]。本研究资料显示，口服镇痛药物对于WOMAC评分中度的K-L分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者以及WOMAC评分重度的Ⅱ级患者有效。而对于WOMAC评分中度的K-L分级Ⅳ级患者以及WOMAC评分重度的Ⅲ、Ⅳ级患者疗效不佳。

关节腔注射糖皮质激素或透明质酸也是目前治疗膝OA的常见方法。两者均被认为具有缓解疼痛、改善关节功能[1,15]。鉴于目前大部分基层卫生服务中心尚未开展这项治疗，本组纳入例数较为有限。研究结果表明，WOMAC中度且K-L分级在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的患者，镇痛药物配合关节腔注射具有显著疗效。值得关注的是，关节腔注射药物是一项有创操作，可能会引起患者膝关节感染等严重不良后果[1,16]。我们认为，基层医师应当在合理评估治疗环境并参加规范操作培训后方可开展该治疗。

综上，WOMAC骨关节炎指数评级中度及中度以下的患者，无论K-L分级如何，均可以通过我们拟定的一种非手术治疗模式，获得较好的疗效。WOMAC评级重度且K-L分级Ⅰ、Ⅱ级的患者，经非手术治疗也能获得较好的疗效。而在本研究中，无论采用何种非手术治疗模式，对于WOMAC评分为重度且K-L分级Ⅲ级以上的患者，疗效均不显著。我们对拟定的多模式治疗计划进行了验证，得出了针对不同K-L分级和WOMAC评分的推荐治疗方式（表6）。

表6推荐的依据K-L影.像学分级和WOMAC骨关节炎指数的多模式治疗方法

在门诊的实际工作中，我们不但需要结合所在医疗机构的具体情况，同时也要考虑患者的意愿进行诊治，如我们强烈建议WOMAC评分为重度且K-L分级Ⅲ级以上的患者进一步接受手术治疗，但是患者由于经济因素或是惧怕手术，只愿意接受非手术治疗。另外，由于本研究的随访时间有限，如采用模式四治疗的患者平均随访时间只有5.7周，我们对于患者在接受多模式非手术治疗后的远期效果还将进行进一步研究。