自主研制下肢骨科手术牵引架在髋部骨折牵引复位中的临床应用*

刘世峰 揭海英 刘仁华 陈文锋 魏小华 刘雄 廖志峰

（东莞市第八人民医院创伤骨科，广东东莞510054）

随着人口老年化社会进程的加快及交通事故的增多，髋部骨折发病率逐年上升[1，2]。手术治疗股骨转子间骨折可减少保守治疗带来的并发症，降低死亡率，目前以股骨近端防旋髓内钉（roximal femoral nail anti-rotation，PFNA）为主流的髓内固定术已广泛应用于临床，且效果满意[3]。以往术前先采用进口牵引床闭合复位，再行PFNA内固定治疗股骨转子间骨折，但该方法存在弊端，且进口牵引床价格昂贵。本研究采用自主研制的下肢骨科手术牵引架，行PFNA内固定治疗股骨转子间骨折，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 设备构造

自主研制的下肢骨科手术牵引架（图1，专利号:ZL201220091822.1）包括支架、多向调节器、位置调节器、足部固定装置、上支架锁扣和下支架锁扣。支架顶端设有球状接头，多向调节器底端中部开设有盲孔，盲孔内连接有支架顶端的球状接头，在盲孔左侧设有多向调节器锁紧螺栓，位置调节器中部设有调整螺杆，调整螺杆后端连接有调整摇杆。足部固定装置包括足托和设置在足托底端的束紧带（可以无菌消毒，自由拆卸）。支架下部分别通过上支架锁扣、下支架锁扣套接在上弓形悬架、下弓形悬架外侧，上弓形悬架与下弓形悬架之间连接有多条连杆，上弓形悬架的两侧均分别设有连接杆，连接杆分别与手术床两端的滑杆通过勾扣旋钮连接。

使用时，该装置与可透视X线手术床紧密连接，根据患者的具体身体状况调节并锁紧上、下支架锁扣，将患者的脚部固定在已消毒足部固定装置的足托内，用束紧带将脚部束紧，根据手术患者骨折移位方向及程度，通过多向调节器的锁紧螺栓与位置调节器的调整摇杆将患者的足部牵引，根据术中“C”型臂X线机透视结果调整至理想的复位位置。

1.2 一般资料

图1 自主研制的下肢骨科手术牵引架的结构原理图

回顾性分析2013年1月至2017年1月使用不同牵引方式行PFNA内固定治疗131例股骨转子间骨折患者的临床资料，其中研究组68例，使用自主研制的下肢骨科手术牵引架，男30例，女38例；年龄24～96，平均（69.2±28.2）岁；致伤原因：车祸伤13例，跌倒伤55例；骨折按 AO分型[4]：A1型31例，A2型24例，A3型13例；受伤至手术间隔时间2～7 d，平均3.9 d。对照组63例，使用进口牵引床，男29例，女34例；年龄33～95岁，平均（72.3±24.7）岁；致伤原因：车祸伤10例，跌倒伤53例；骨折按AO分型：A1型27例，A2型25例，A3型11例；受伤至手术间隔时间2～8 d，平均时间3.9 d。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 手术方法

研究组：将自主研制的下肢骨科手术牵引架与可透视的手术床通过边轨卡扣连接固定。患者取仰卧位。多功能体位板固定在床边的滑轨上，会阴阻挡立柱插在健侧坐骨结节多孔多功能体位板处对抗患肢牵引（牵引架必须与会阴阻挡柱联合使用）。自主研制的下肢骨科手术牵引架与手术床连接，患肢消毒后手术床铺第1层无菌单，然后牵引架无菌“C”型臂套包装，再铺第2层无菌单，患侧足踝与无菌足托固定，将无菌足托插入牵引架卡扣并卡紧固定患肢（图2）。健肢屈髋屈膝外展截石位固定在床边外展架上并用无菌“C”型臂套包装。牵引患肢复位，“C”型臂X线机透视下评估骨折复位满意后，于股骨大转子顶点上约一横指处作长约4 cm切口，依次切开各层，钝性分离臀中肌，触及股骨大转子顶部插入导针，“C”型臂X线机透视下确认导针位置良好，近端充分扩髓，选择合适长度的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔，调整合适的前倾角，用近端瞄准臂定位将导针钻入股骨头关节下面约1.0 cm，正侧位X线透视确认导针位置好，沿导针锤击螺旋刀片至股骨头颈合适深度。安装远端瞄准器并置入远端锁定螺钉。拆除下肢牵引架足托，患肢内收位拧入尾帽，冲洗逐层缝合切口。

对照组：患者取平卧位，患肢术前固定在进口牵引床上，其余手术操作步骤同研究组。缝合包扎后再拆牵引床。

1.4 术后处理

预防性应用抗生素48 h。术后第1日行患肢持续被动运动训练（continuous passive motion，CPM）锻炼、双下肢气压泵护理治疗，预防深静脉血栓形成。术后3～5 d下床扶助步器部分负重行走，术后3个月复查X线片，根据骨折愈合情况决定是否完全负重活动。

1.5 随访计划及评价标准

术后1、3、6、12个月及之后每年进行门诊随访。手术情况评价：术前准备时间（麻醉后安装牵引架、摆放体位至手术开始时间）、手术时间（含透视时间）、X线暴露次数、术中出血量、术中牵引持续时间。术后随访评价：骨折愈合时间、术后并发症以及末次随访的髋关节功能Harris评分[5]。

图2 自主研制下肢骨科手术牵引架的操作步骤

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；X线暴露次数以中位数表示，两组髋关节功能Harris评分使用Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

131例全部获得随访，随访时间为7～16个月，平均（11.0±3.0）个月。典型病例见图3。

图2 患者，男，68岁，右侧股骨转子间骨折，采用自主研制的下肢骨科手术牵引架行闭合复位PFNA内固定治疗

2.1 手术情况比较

与对照组比较，研究组的术前准备时间、手术时间更短，X线暴露次数更少，术中出血量更少，术中牵引持续时间更短，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）。

2.2 术后随访比较

2.2.1 骨折愈合时间：对照组为（13.8±1.7）周，研究组为（12.6±1.9）周，差异无统计学意义（t=-3.499，P=0.701）。

表1 两组手术情况比较

2.2.2 术后并发症情况：两组均未出现骨折延迟愈合、骨折不愈合、内固定失败等并发症。对照组中1例牵引足踝部皮肤破损，1例会阴水肿，1例腓总神经损伤，2例术中足踝部松脱，并发症发生率为7.9%；研究组中2例牵引足踝部皮肤破损，并发症发生率为2.9%，差异无统计学意义（P=0.206，Z=-1.265）。

2.2.3 Harris评分比较：对照组中优42例、良13例、可8例，优良率为87.3%；研究组中优44例、良16例、可8例，优良率为88.2%，差异无统计学意义（P=0.870，χ2=0.027）。

3 讨论

股骨转子间骨折指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，多见于老年人[6]。其非手术治疗需要长期卧床，容易出现压疮、坠积性肺炎、尿路感染及下肢深静脉血栓等并发症，死亡率达20%～30%[7-10]；手术治疗多采用PFNA，其螺旋刀片在股骨头内旋转稳定性、抗切出能力更强[11-14]，具有良好的生物力学稳定性，且创伤小、操作简便、固定强度高，是治疗老年股骨转子间骨折的常用方法[15，16]。

3.1 进口牵引床的不足

目前，PFNA治疗股骨转子间骨折术中采用仰卧位和侧卧位均有相关报道［14］，其中采用仰卧位为主，患肢采用进口牵引床进行牵引复位后固定，而进口牵引床存在以下不足之处：①结构复杂、零部件多，使用时还要拆除手术床后段，装卸过程繁琐，既费时又费力。②由于患者双下肢骨折部位悬空，难以维持骨折端的良好对位。长时间悬空的患肢在牵引床牵引拉力下容易造成固定靴皮扣或普通纱布绷带发生松散和断裂，导致足部术中滑落的风险升高。有研究提示，长时间使用牵引床的患者术后发生深静脉血栓的概率明显增加[17]，术中使用牵引床复位时患肢由于过度外旋或内旋、牵拉过久、牵引力过大致腓总神经损伤风险升高。足部在固定过程中易发生压伤、擦伤，包扎过紧会导致足部缺血性损伤。骶尾部软组织薄弱，牵拉过程中的剪切力、手术时间过久、局部受压等均易致骶尾部皮肤受损。侧卧位行PFNA治疗股骨转子间骨折不适用于不能耐受侧卧位的老年患者和胸、腰部有损伤的患者[18]。侧卧位手术以人工牵引替代机械牵引，对助手的体力要求高，且不便于透视。“C”型臂X线机因操作台支撑柱阻挡无法进行侧位透视，对股骨颈及股骨头显像困难。研究显示，术者相较于仰卧位，更难以掌握侧卧位“C”型臂X线机透视[19，20]。Wang等［21］采用术中股骨牵引装置将近端牵引斯氏针从髂前下棘置入，远端牵引斯氏针从股骨髁上置入，连接牵引杆进行牵引，术中方便进行股骨转子间骨折的复位，减少助手和手术前准备时间，和传统手术牵引床相比更简便快捷，但存在有创性和血管神经损伤风险。

3.2 自主研制的下肢骨科手术牵引架的特点

①足部固定脚架与牵引架为组合式，脚架可以独立消毒，方便术中操作，由传统的先牵引再消毒转变为消毒铺巾后再安装无菌足固定套，实现术中可无菌状态下自由调整患肢体位，甚至术中更改手术方式。常规骨科手术采用进口牵引床牵引患肢，术中可能因重力影响出现骨折端下移，有学者因此设计出患肢骨折端顶棒支撑帮助骨折复位。内固定术后即可拆足托，内收患肢即方便安装PFNA主钉尾帽，又可以缩短患肢牵引时间以减少并发症。②不仅可以用于股骨转子间骨折复位，还可以用于股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨髁部骨折的牵引复位。术中无菌牵引极大方便术中牵引架的调控和松解，便于患肢体位的摆放。③脚架优化设计，可快速、简便、牢固捆绑足踝，牵引时患肢不易松脱。④机械牵引可实现快速牵引到位。手术台上术者无菌固定足踝部后即刻牵引患肢进行骨折的基本复位，再通过牵引架多向调节器与位置调节器的调整摇杆对患肢牵引微调。⑤结构简单，可通过卡扣与普通透视手术床自由组装，安装与拆卸方便。⑥患者取仰卧位也可通过“C”型臂X线机进行正侧位透视。

3.3 自主研制的下肢骨科手术牵引架的使用注意事项

①术中牵引时发生位置调节器和调整螺杆脱轨松动时不宜粗暴牵引，需要进一步加强机械稳定性。②牵引架牵引结构偏长，手术床边轨上的活动部分在手术铺巾后不便于操作，术前应准确摆放体位，以减少手术床边轨调节。③术中透视髋部正侧位需反复移动“C”型臂X线机，不够方便。④脚架术中无菌安装，多台手术需准备多个无菌脚架，或术后快速消毒处理。⑤牵引架必须与会阴阻挡柱联合使用。⑥注意足踝套与牵引架无菌安装，先徒手进行下肢快速牵引复位再采用牵引架微调，术中安装完PFNA远端锁钉后及时松牵引架，以减少下肢牵引时间，术后注意查看会阴和下肢皮肤血运情况。

综上，自主研制的下肢骨科手术牵引架的结构简单、装卸容易、操作方便，其具有术前准备时间、手术时间短，X线暴露次数少，术中出血量少，术中牵引持续时间短的优点，值得临床推广。