腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识

张志成 杜培 孟浩 郭航 孙维 王思亮 蔡思逸孙浩林周非非毛海青丁琛殷国勇贺宝荣刘浩*杨惠林*孙宇*李淳德*沈建雄*孙天胜邱贵兴*

（中国人民解放军总医院第七医学中心1.骨科；2.麻醉科，北京100700；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；4.北京大学第一医院骨科，北京100034；5.北京大学第三医院骨科，北京100191；6.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006；7.四川大学华西医院骨科，成都610041；8.南京医科大学第一附属医院骨科，南京210029；9.西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，西安710054）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激，减少术后并发症，达到加速康复的目的[1，2]。研究表明，ERAS的实施可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。脊柱外科病种多，手术方式复杂多变，因此，脊柱手术ERAS临床路径的实施需结合不同术式的自身特点，采取针对性强、导向更加明确的围手术期策略。腰椎后路短节段手术是脊柱外科最常见、最基本的术式之一，经全国脊柱外科专家组多次讨论，在循证医学的基础上，针对腰椎后路短节段手术ERAS实施流程达成共识，供广大脊柱外科医师在临床工作中参考和应用。需要强调的是，该共识所涉及术式的实施流程需要脊柱外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师等多个科室成员共同配合完成，为了更便于临床操作，特制定了各科室成员的表单，详见表1～5。

1 腰椎后路短节段手术的定义

腰椎后路短节段手术主要指适用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症伴不稳、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病的后路1～2个节段的减压/固定/融合术。手术方式包括：1～2个节段的单纯减压术、髓核摘除/椎间盘切除术、植骨融合内固定术等。

2 腰椎后路短节段手术的目的及围手术期ERAS进程的主要问题

腰椎退行性疾病的主要症状为腰腿痛，多数患者病程长、疼痛重、生活质量低，甚至造成心理状态改变，严重者存在下肢神经功能损害和二便障碍，造成一定的残疾。腰椎后路短节段手术的目的是解除神经压迫，重建脊柱稳定性。

手术是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也会造成心理、机体的一系列应激反应[3]。脊柱外科围手术期的加速康复涉及以下几个主要问题：术前精准的诊断，合并症的处理；术中精准的微创操作；围手术期疼痛的管理；术后呼吸道、胃肠道反应，各种医疗管道的管理以及康复锻炼的进程。因此，脊柱外科围手术期的加速康复需重点优化术前相关的各项评估，进行充分的沟通、宣教，强化围手术期疼痛、呼吸道、消化道、尿管与引流管的管理，重视术后相关康复锻炼以及围手术期安全保障[4]。

3 腰椎退行性疾病的鉴别诊断与精确诊断

腰椎退行性疾病需与腰椎其他疾病或其他系统疾病相鉴别，在结合症状、体征、影像学检查的基础上，重视相关辅助检查及实验室检查。常规检查红细胞沉降率及C反应蛋白水平，以除外感染、肿瘤等其他疾病，若存在异常需追因溯源。临床医师在阅片的同时，必须阅读影像科报告单，避免漏诊、误诊。

此外，腰椎退行性疾病的特点是症状和影像学表现多样化，若缺乏精确诊断会使治疗扩大化，与ERAS理念背道而驰。精确诊断的基础是临床症状、体征、影像学表现一致。三者不一致时需反复查体、询问病史及阅片，必要时可借助穿刺封闭技术辅助确认责任节段及疼痛来源，包括选择性神经根封闭、小关节封闭、椎间盘封闭等[5-7]。

4 腰椎后路短节段手术的评估

ERAS措施的个体化，应以患者的全面评估为基础。腰椎退行性疾病围手术期ERAS实施流程应“从评估开始，以评估结束”。

4.1 脊柱外科手术基本评估

4.1.1 美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级评估：根据ASA分级对患者全身健康情况与疾病严重程度进行评估，初步判断患者对围手术期应激反应的耐受力[8]。

4.1.2 心肺功能评估：采用美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级和代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）评估患者心功能。常规检查胸部X线片判断有无呼吸系统合并症。对疑有呼吸功能异常者通过肺功能检查判断有无通气及换气功能障碍。通过屏气试验评估患者的心肺储备能力，预测其对缺氧的耐受性。

4.1.3 凝血功能评估：通过病史采集、体格检查及术前实验室凝血功能检查可发现患者是否存在可能增加围手术期出血的相关疾病。

4.1.4 血糖评估：建议空腹血糖控制在5.6～10.0mmol/L，随机血糖应控制在12.0 mmol/L以内[9]。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂，停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。

4.1.5 高血压评估：术前了解患者高血压病因、病程、程度、靶器官受累情况。建议择期手术前中青年患者血压控制＜130/85 mmHg，老年患者＜140/90 mmHg为宜。合并糖尿病的高血压患者应降至130/80 mmHg以下[9]。必要时请心内科会诊并指导治疗。

4.1.6 营养评估：术前采用营养风险筛查NRS2002量表评估手术患者是否存在营养风险。有风险者给予术前营养支持。

4.1.7 术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）风险评估：对于女性、不吸烟、晕动症或既往有恶心呕吐病史，以及术后应用阿片类药物的患者[10]，注意识别并采取相应的防治措施。

4.1.8 术后谵妄（postoperative delirium，POD）易感因素评估：高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、摄入减少、生理功能储备减少、多种药物应用、酗酒为POD的易感因素[11]，对于此类患者应识别并采取相应预防措施。

4.1.9 尿潴留风险评估：对于年龄＞50岁、男性、术前存在尿道梗阻症状和与尿潴留相关的神经性疾病以及围手术期应用抗胆碱能药物、β受体阻滞剂的患者，可采用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）评估术前膀胱功能，并预测术后尿潴留的风险[12，13]。

4.1.10 静脉血栓风险评估：对于瘫痪、高龄、肥胖、静脉曲张、脑梗死、血栓病史及家族史、D-二聚体水平增高等具有深静脉血栓及肺栓塞高危因素的患者可采用Wells血栓风险评分进行评估[14，15]。

4.2 腰椎后路短节段手术专项评估

4.2.1 腰腿痛及功能评估：可采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、腰椎日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）以及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）等对腰腿疼痛及功能进行评估。

4.2.2 骨密度：对于绝经后妇女和65岁以上男性，需在围手术期进行骨密度测量。对于骨质疏松症的治疗，可参考《原发性骨质疏松症诊疗指南》[16]。

4.2.3 心理评估：对于术前腰腿痛持续时间3个月以上、既往存在焦虑和抑郁病史的患者，可采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）进行心理评估与干预。

4.2.4 康复评估：对于所有患者都应进行康复评估，目的是制定分阶段、个体化的康复治疗方案。评估内容包括：①疼痛：VAS评分；②下肢力量：起坐试验[17]、功能伸展测试（functional reach test，FRT）[18]、起立行走试验（timed up-and-go test，TUG）[19]；③日常生活活动（activity of daily living，ADL）：改良 Barthel指数（modified Barthel index，MBI）；④步态及辅助器械：目测分析法；⑤腰围类型评估。

表1 腰椎后路短节段手术ERAS实施流程——外科医师表单

5 宣教

腰椎退行性疾病围手术期ERAS倡导由外科医师、麻醉医师、病房与手术室护士、康复医师组成的多学科协作诊疗，应从患者入院后的综合宣教开始。通过宣教使患者了解腰椎退行性疾病相关疼痛、躯体功能障碍的机制及防治，疾病引起的疼痛、畸形、功能障碍的相互关系。熟悉手术、麻醉、护理、康复过程，了解可能遇到的困难及相应预案，从而调整患者的期望值，提高患者的依从性。

通过宣教让患者掌握正确的康复锻炼方法、自我评估方法。要求患者术前必须学会：VAS自评、床上排便、呼吸及咳嗽排痰训练、正确的姿势、正确翻身和起床、腰部支具的穿戴，通过上述6个“学会”树立患者的自信，从而提高患者参与诊疗过程的积极性，建立对加速康复的愿景。

6 血液管理

围手术期血液管理目标主要为预防和治疗贫血。对于择期手术患者，术前和术后应进行贫血筛查并及时治疗贫血。血红蛋白男性＜130 g/L，女性＜120 g/L的患者，应明确其贫血原因，针对不同病因进行相关治疗。针对最常见的缺铁性贫血，可补充铁剂（当术中失血≥500 ml时可静脉补铁）[20]，也可应用促红细胞生成素进行围手术期红细胞动员[21，22]。

术前血红蛋白＜100 g/L的患者需备血。术中视情况进行异体血输血治疗[23]。预计术中出血量达到总血容量的10%或＞400 ml时，建议采用自体血回输。

7 麻醉要点

优化围手术期麻醉管理策略有利于减少全身应激，对于提高围手术期安全性和舒适性、降低围手术期并发症至关重要。

麻醉手术风险评估前移：对于ASA分级≥Ⅲ级或≥70岁的患者，临床医师有必要请麻醉医师提前介入，进行围手术期手术麻醉风险评估及建议，以降低风险。

腰椎后路短节段手术均为俯卧位，通常选择全身麻醉。手术实施麻醉前可使用糖皮质激素防治PONV，抑制气道高反应性，辅助镇痛，预防过敏反应，减轻全身炎症反应等。切皮前30～60 min预防性输注抗生素。切皮前静脉注射氨甲环酸（10～20 mg/kg的负荷剂量），之后1 mg/(kg·h)维持量静脉滴注，以减少术中出血[24]。

手术麻醉中除常规无创监测外应加强肌松监测、麻醉深度监测[如脑电双频指数（bispectral index，BIS）] 、有创血流动力学监测。采用保护性通气策略降低围手术期肺部并发症发生率。术中实施目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT），实时动态评估患者容量反应性指标，如收缩压变异度（systolic pressure variation，SPV）、脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）、每搏量变异度（stroke volume variation，SVV），并维持SVV不超过13%。维持中心静脉血氧饱和度（systemic central venous oxygen saturation，SCVO2）在60%～80%，动脉血乳酸水平不超过2 mmol/L。合理选择治疗液体类型，避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，以及容量负荷过多所致的组织水肿[25]。术中避免气管导管移位，注意保护眼部及预防低体温。

对于存在POD风险的患者应采取以预防为主的干预措施，如减少高危用药，有效控制疼痛，维持水、电解质平衡，尽早拔除各类导管等。

表2 腰椎后路短节段手术ERAS实施流程——麻醉医师表单

8 手术要点

腰椎后路短节段手术应全程贯彻微创理念，核心在于减小组织损伤、减少出血及避免神经损伤。

减少组织损伤方面最重要的是合理的选择手术方案，不同手术方案代表着不同的组织损伤[26，27]。应在合理选择手术方案的前提下，注意各种组织保护。首先应注意对皮肤的保护，减少皮肤愈合的并发症；其次，应减少不必要的肌肉剥离，减少对肌肉组织的牵拉；另外，还应加强对骨组织的保护，减少不必要的骨质切除，注意棘突韧带复合体的保留，部分手术方式要注意关节突的保留等。

腰椎后路出血主要来源于椎管内的静脉丛。椎管内静脉丛没有静脉瓣，血液双向流动，胸腹压增高可增加静脉丛出血。所以，减少出血应从关注俯卧位体位摆放开始，使胸腹部悬空避免受压，以降低椎管内静脉丛压力。椎管内静脉丛包括前丛和后丛[28]，椎管内静脉前丛紧贴椎间盘，在切除椎间盘时易损伤而出血，可使用双极电凝进行止血，邻近神经根周围使用双极电凝应将功率控制在15 W以内[29]。双极电凝控制不佳的静脉丛出血可使用明胶海绵填塞和棉片压迫方法控制。

硬膜囊损伤导致脑脊液漏是腰椎术中常见的并发症[30]，术中应尽量避免，以免影响患者切口愈合及下地恢复。首先，应仔细分离硬膜囊与周围组织的粘连，尤其注意分离椎管内膜椎韧带[31]；其次，在硬膜囊周围操作时，助手应进行硬膜囊的保护；然后，硬膜囊周围进行咬骨等操作时，应观察硬膜囊的变化；最后，在植入椎间融合器时应注意硬膜囊周围是否存在足够的空间[32]。若不慎造成硬膜囊损伤导致脑脊液漏，应调整体位，还纳神经，争取一期缝合硬膜囊[33]，腹侧硬膜囊或神经根周围硬膜等无法缝合的部位，应使用脂肪、肌肉、明胶海绵等进行填塞覆盖[34]，切口严密缝合，引流不给负压。

腰椎术中神经损伤的主要原因包括：内固定植入的直接损伤、损伤硬膜囊后的直接损伤、神经的牵拉损伤。首先，应确保内固定植入的准确性，内固定透视应包含椎体正侧位，避免椎弓根钉偏入椎管内和间孔内；其次，要注意保护硬膜囊，以免造成硬膜损伤，从而避免神经的直接损伤；另外，还应注意神经根牵拉的力量和时程，必要时需扩大显露以降低神经张力，避免神经的牵拉损伤。

表3 腰椎后路短节段手术ERAS实施流程——病房护士表单

9 切口关闭

腰椎后路手术切口关闭技术与切口并发症、能否早期下地康复锻炼密切相关。一旦发生切口渗液和延迟愈合，将明显降低患者住院体验，增加心理应激，延缓下地及康复进程[35，36]。

关闭切口前需进行一系列的优化操作，包括清创、止血、冲洗及组织复位。清除坏死肌肉组织避免细菌定植，清理后再次止血确认无活动性出血。充分冲洗术区后将因内固定推挤到外侧的椎旁肌复位（棘突韧带复合体切除的患者可使用可吸收缝线“8”字间断缝合肌肉以减少死腔，应避免线结过紧造成肌肉组织的切割）。

关闭切口原则是分层缝合。腰背筋膜层的严密缝合是减少切口并发症的基础，需严密缝合至棘突中线结构，保持一定的抗张力强度，要求头尾段不留死角。皮下组织层活动度大，缝合时需注意对合，同时避免脂肪组织切割，以此保证皮肤在闭合的过程中没有明显的张力，降低瘢痕形成的概率[37]。可选择含抗菌剂的可吸收缝线，以减少其造成的感染和异物反应。同时，采用可吸收倒刺缝线进行各层次的缝合，节约切口关闭时间，从而减少间断缝合切口操作时的污染概率[37-40]。

1 0疼痛管理

腰椎后路手术后疼痛包含切口痛及神经根性痛，与其他类型手术相比疼痛程度更严重，因此需制定更加完善的围手术期疼痛控制方案。建议组成以医师、麻醉医师及护士为核心的疼痛管理小组，共同制定方案、定期评估，根据疼痛程度、性质变化调整镇痛方案。

提倡预防性镇痛的理念，采取多模式镇痛的措施，同时重视神经痛[41]。预防性镇痛强调疼痛发生前采取镇痛措施，减轻急性疼痛的程度或避免急性疼痛发展为慢性疼痛。在此理念下采用以非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）为基础的多模式镇痛方案，选择性COX-2抑制剂可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。方式包括切口局部预防镇痛技术、患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）、使用中枢性镇痛抗惊厥药等[42-44]。需注意：使用PCA的患者需结合PONV风险评估调整泵内阿片类药物使用方案[44]。

对于神经根性疼痛的管理，可在足量规律使用NSAIDs的基础上，加用中枢性肌松剂（如盐酸乙哌立松）及神经修复剂（如甲钴胺）和抗惊厥药（如普瑞巴林、加巴喷丁等）[45]。同时，进行术后“神经根滑动练习”可有效预防神经根周围瘢痕粘连造成慢性神经疼痛[46]。

表4 腰椎后路短节段手术ERAS实施流程——手术室护士表单

1 1胃肠道不良反应的预防

腰椎后路手术后胃肠道不良反应是临床常见并发症，其发生将明显降低患者的住院体验。主要包括PONV和术后腹胀，其发生的原因为综合因素，主要包括：阿片类药物使用、围手术期禁食禁水引起的低钾、卧床期间肠蠕动减慢、液体过量导致肠道水肿等[47，48]。

咀嚼动作（嚼口香糖）可作为术后腹胀的预防措施[49]，胃肠动力药物是发生腹胀后的主要治疗措施[50]。提倡术后限制输液、早期进食避免低血钾发生，尽早康复锻炼、下地活动促进胃肠功能恢复。

对于中危以上可能发生PONV的患者，术后尽量减少或避免阿片类药物使用，高危患者可预防性使用止吐药物[51]。

1 2引流管与尿管的管理

为促进腰椎后路手术后早期下地康复，提倡在安全的前提下尽早拔除医用留置管道。腰椎融合术后常规放置引流管预防硬膜外血肿及感染的发生。目前研究认为，留置引流（无论负压与否）与不引流相比，手术感染率、血肿发生率差异无统计学意义，而引流组失血性贫血发生率增加[52，53]，但考虑到不留置引流可能引起血肿压迫神经的严重并发症，仍建议常规留置引流。研究显示腰椎术后血肿发生高峰期为术后4～6 h[54，55]。因此，为避免失血性贫血增加，建议术后前6 h可使用负压引流，关闭负压后24 h引流量＜50 ml即可拔管。

留置尿管明显增加尿路感染的风险，也不利于患者的早期功能锻炼，部分患者对留置尿管的不适感非常强烈，应尽早拔除[56]。需注意结合尿潴留风险评估结果进行处理，对于无高危因素的术中留置尿管的患者，可在麻醉清醒前拔除尿管；对于具有尿潴留高危因素的患者，可适当延长拔管时间至第2天清晨。若拔管后出现排尿困难，可临时导尿。

表5 腰椎后路短节段手术ERAS实施流程——康复医师表单

1 3康复

包括术前“预康复”和术后分阶段康复方案[57，58]。

术前“预康复”包括：在不引起神经症状的前提下，教会患者四肢、核心力量和心肺适应性训练[46]；教会患者腰部支具的穿戴方法、术后正确的姿势、轴向翻身和钟摆样起床技巧以及从髋部开始弯腰理念。

术后结合患者切口状况、留置管道拔除情况，强调康复训练早期介入、早期离床。术后早期以深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）预防、呼吸训练[59]、床上移动及床椅转移训练为主[60]，配合神经根滑动练习预防慢性神经性疼痛[46]；术后中后期结合评估进行康复锻炼的个体化方案制定，逐渐增加步行训练、下肢及核心力量训练、核心稳定训练等[61，62]。

专家组成员（按姓氏笔画）：

丁 琛 马亚群 王思亮 毛海青 刘西芳 刘 浩 刘 楠 闫 航 孙天胜 孙 宇 孙浩林

孙 维 陈 峰 杜 培 李 放 李 莉 李淳德 李 静 杨惠林 邱贵兴 邹叶芳 沈建雄

宋琳琳 张志成 张 蕾 苑 垒 周非非 周谋望 郑林宏 郑博隆 孟 浩 郝定均 洪 瑛

贺宝荣 殷国勇 郭 航 唐 帅 越 雷 韩 彬 嵇富海 蔡思逸