新影像学检查在类风湿关节炎早期诊断中的应用

戴冰冰 雷 蕾 李宁宁 李英梅 田 哲 秦成伟

大连市中心医院(辽宁大连116033)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎症为主要特点的全身性自身免疫疾病。晚期可出现关节畸形和功能障碍，严重影响患者生活质量，致残率与病死率较高。该病早期起病隐匿，临床症状不典型，极易漏诊误诊。类风湿关节炎目前诊断仍需要临床检查、实验室检查和影像学检查综合判断。过去影像学检查强调的是X线检查发现骨破坏或关节间隙狭窄、骨质疏松，但符合该项指标的类风湿关节炎基本到了中晚期，因此延误治疗。近年来随着对类风湿关节炎发病机制认识的逐步加深及检测手段的提高，新影像学检查如磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)和高频超声(high frequency ultrasonography，HFUS)在RA诊断中发挥重要作用，2009年美国风湿病学会年会发布了新的RA分类标准，提出MRI和超声检查可以用于早期类风湿关节炎的诊断，大大提高了RA的早期诊断率，及时有效治疗防止骨侵蚀的发生。本研究通过关节超声和关节核磁两项检测手段联合检测RA患者受累关节，评价两项检测手段对早期类风湿关节炎患者的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2017年1月至12月在我院就诊的早期RA患者(包括双手近端指间关节、掌指关节和腕关节肿痛)78例，其中男性21例，女性57例，年龄32～65岁，中位年龄为49岁，病程为2个月至1年。上述患者均符合2010年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和美国风湿病学会(ACR)修订的RA分类诊断标准，且所有患者的双手X线检查均未见关节间隙变窄和骨质破坏等病变。上述患者确诊前均未应用激素及慢作用药治疗。

1.2 研究方法 高频超声：采用百盛Mylab twice超声诊断仪，选择肌肉骨骼低速血流条件，探头频率为12MHz。采用能量彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)技术检测滑膜内血流的情况，同时采用高分辨率彩色血流技术(high resolution color doppler flow technology，HRCF)检测滑膜内血流信号情况。参照Schmid[1]等的方法为标准，判定滑膜增厚及关节积液：将腕关节的滑膜厚度＞2mm判定为滑膜增厚，近端指间关节、掌指关节间隙低回声＞1mm判定为滑膜增厚。超声检查方法：受检者取坐位，手平放于检查台，掌面向上，进行双2-5近端指间关节、掌指关节及双腕关节及冠状位、矢状位扫查，主要观察内容包括：近端指间关节、掌指关节、腕关节有无滑膜增厚、骨侵蚀、关节积液、肌腱病变。

磁共振成像：采用G-SCAN ESaote MR核磁共振仪，扫描参数层厚3mm，间隔3mm，矩阵640*640，视野200mm。检查过程：选择腕关节线圈，线圈中心定位于掌心水平，对双手2-5近端指间关节、掌指关节和双腕关节进行扫描，分别对手、腕关节行TlWI、T2WI、抑脂序列、轴、矢、冠状位等扫描。 观察内容：滑膜炎、骨侵蚀、骨髓水肿、关节积液、肌腱病变。所有图像采集均由同一位放射学医师阅片分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0分析软件，所有计数资料组间比较应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

高频超声检出各征象显示：滑膜炎1053(75%)、骨侵蚀702(50%)、关节腔积液168(12%)，肌腱病变870(62%)；MRI检出各征象显示：滑膜炎 936(67%)，骨髓水肿1109(79%)，骨侵蚀604(33%)，关节腔积液108(7%)，肌腱病变631(65%)。两种检查方法检出各征象比较：关节超声与关节核磁对滑膜炎的检出率相比较，差异无统计学意义P＞0.05；关节超声与关节核磁对骨侵蚀的检出率比较，差异有统计学意义P＜0.05；关节超声对关节腔积液的检出率较关节核磁明显升高，差异有统计学意义P＜0.05；两种检查方法对肌腱病变的检测无统计学差异，P＞0.05。(见表1)

表1 高频超声检出各征象显示及比较

3 讨论

类风湿关节炎是一种高致残性自身免疫病，因其早期缺乏特异性诊断方法，误诊误治率较高，在1-2年内病情进展发生最快，其2年致残率为50%，目前尚无可逆转关节骨质破坏病变的有效治疗手段，如能早期明确诊断及时予以药物治疗，骨破坏可得到有效控制，并延缓进展，降低致残率。因此对RA的早期诊断日益受到国内外风湿科医生的重视。2010年EULAR和ACR制定了新的RA分类诊断标准，将滑膜炎纳入标准，新增加了血沉、C-反应蛋白、抗环瓜氨酸抗体等血清学指标，但未对影像学标准具体阐述。在传统诊断标准中X线片能显示出的关节病变基本到了疾病的中晚期，而新影像学的发展为RA的早期诊断提供依据[2]，使RA的早期诊断成为可能，因此RA的早期诊断还要依靠新影像学检查。

高频超声、关节核磁常用于临床，随着超声技术的不断革新，高频超声探头对小关节表浅结构的高分辨率显像可以对关节滑膜病变、骨表面破坏和增生、关节腔积液、关节周围肌肉肌腱病变较好地显示[3]。除滑膜炎、骨侵蚀、关节腔积液、肌腱腱鞘病变外，MRI对还能对骨髓水肿有很好地显示[4]。

RA早期关节病变在高频超声和MRI中的征象：(1)滑膜增生、关节积液：滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。在高频超声中，滑膜炎表现为滑膜厚度增加，血流信号增多，高频超声对关节腔积液的检测更为敏感，而滑膜炎和关节积液在MRI中均表现为T1WI的低信号，T2WI的高信号[5]，不易鉴别，因此某种程度上同时可在必要时选择高频超声引导下进行诊断性穿刺及治疗。(2)骨髓水肿：骨髓水肿可出现在RA任何阶段，是骨内炎症表现，通常骨髓水肿被认为是骨侵蚀的前期表现及预测因子。骨小梁内的边界不清的斑片状改变是骨髓水肿在MRI的表现，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。早期RA骨髓水肿是一种可逆性改变，但在高频超声中无法显示骨髓水肿。结合本研究结果，MRI在判断RA早期骨髓水肿方面明显优于高频超声[6]。(3)骨侵蚀：骨质破坏时超声表现为骨表面连续性中断，骨表面会形成缺损。MRI骨侵蚀表现为关节面边缘不规则小的缺损，滑膜炎在T1WI上呈等信号或低信号，T2WI上因含水量增加而呈高信号。本研究中高频超声检测骨侵蚀的敏感性优于MRI，与相关文献研究结果一致[7]。(4)RA患者关节周围肌腱、腱鞘受累较为常见。相关研究发现RA患者超声下手指肌腱异常最常见的是肌腱增宽，其次为失去正常的纤维状回声结构、伸肌腱及屈肌腱边缘不规则、肌腱撕裂及滑膜囊肿。腱鞘炎在MR T1WI上呈等信号或低信号，T2WI上呈高信号，高频超声与关节核磁在发现肌腱炎、腱鞘水肿方面也具有相似的敏感性。

本研究中超声对早期滑膜炎的检测率为75%，其结果与既往Hammer等[8]的研究结果相符，超声可以观测到早期滑膜炎，与MRI的敏感性相当，甚至要超过[9]。但关节超声对关节的检测仅局限于骨表面，对骨髓水肿的检查还要依靠关节核磁，高频超声和核磁共振各有优势，互相弥补不足，超声对关节积液较敏感，关节核磁对骨髓水肿较特异，联合应用可早期检出RA。而这两种检查手段对RA的作用不仅局限于诊断，对疗效的判断也可发挥很大的作用，可通过用药前后影像学的变化来评估治疗效果，指导临床用药。其中骨髓水肿、骨侵蚀都是疾病预后不良的因素，新影像学对判断疾病的预后作用强大。