从云南省医疗保险城乡一体化看存在问题及对策研究

陈子婧 吴艳萍 刘志敏

摘要：随着城乡一体化不断推进，我国已初步形成居民医保和新农合一体的城乡居民医保制度，然而，在整合城乡居民医保制度工作中问题逐渐渐凸显出来，是否能够建设一个完善的城乡居民医保体系，取决于相关制度建设，因此必须重视整合医保制度的建设。要适应医疗保险制度改革，转变观念，在医保制度建设中不断摸索经验，健全制度、强化管理、降低成本，加强抗风险能力，有效解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题，在促进全民医保体系持续健康发展。

Abstract： With the continuous advancement of urban and rural integration， China has initially formed a medical insurance system for urban and rural residents with the integration of residents' medical insurance and new rural cooperatives. However， problems have gradually become prominent in integrating the urban and rural residents medical insurance system， and whether it is possible to build a perfect urban and rural resident medical insurance system depends on the construction of relevant systems， so it is necessary to attach importance to the integration of the medical insurance system. It is necessary to adapt to the reform of the medical insurance system， change concepts， continuously explore experience in the construction of medical insurance system， improve the system， strengthen management， reduce costs， strengthen the ability to resist risks， effectively solve the problem of overlapping of the coverage of the two systems， and promote the continues and healthy development of universal medical insurance system.

關键词：居民医保;城乡一体化;问题

Key words：resident medical insurance; urban and rural integration;problems

中图分类号：F842.6                                      文献标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2019）09-0023-04

0  引言

在全面改革开放的时代背景下，我国医疗保险拉开了从计划经济下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变的改革历程，随着城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度的先后建立，自此我国初步构成了覆盖全体国民的医保体系。但随着城乡一体化进程的不断推进，经济、户籍等城乡二元结构的改变使得各参保群体之间出现不同程度的交叉，人群流动加剧，居民重复参保、政府重复投入、医保关系转接不畅、异地就医困难、结算方式多样、报销标准不统一、保障能力不强等问题突出。城乡二元制度的分割所带来的问题不仅造成管理资源和资金的浪费，还导致医保基金的互助共济效用降低，优化卫生资源配置的引导作用不能得到有效发挥。这就要求我们必须适应形势的发展变化，建立全面统一覆盖城乡居民的医疗保障体系。实现医疗保险城乡统筹是公平性的内在要求，是促进城乡一体化进程的必然需要，促进全民医保体系持续健康发展[1]。

为此，全国多地开展城乡一体化医保制度的探索，并取得了明显的成效，但城乡医保整合仍然面临着一些问题，例如管理机构不统一、制度衔接不畅、服务能力不足等，因此有必要对当前整合城乡居民基本医疗保险面临的问题进行梳理。

1  存在问题

1.1 管理机构不统一

有专家表示现行医疗保障制度整合难度大、管理体制整合归并难度大、经办服务体系建设难度大是推进基本医疗保险城乡一体化的主要障碍[2]。目前，由卫生、人社部门管理的新农合和城镇居民医保整合成城乡居民医保后，大部分地区交由人社部门管理，少部分地区交由卫生部门管理，一些地区则直接由政府或其他部门管理。但由于两项制度长期分割，导致了部门利益的固化，加之中央层面只是呼吁整合，并未明确地出台文件指明整合后的归属，虽然形成了统一的保险制度，但在管理体制上仍不统一，而且会进一步加剧全国医保层面的制度分割[3]。

统一经办管理服务体系存在体制障碍，多数县乡级医保经办机构的城乡居民医疗保险业务仍由原新农合抽调的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等业务人员承担，抽调人员编制又不在医保经办机构，经办人员、经费由财政所负责，这样人员管理和经费分别由不同的部门负责，医保经办机构难以有效管理。以云南省为例，2017年全省医保经办机构实有工作人员3978人，其中参公人数为1689人，事业及其他（抽调人员、无编人员）人数为2289人，相同工作身份却不同，同工不同酬的情况导致经办机构人员流动频繁，难以实施有效管理，也不利于医保经办机构的稳定发展。

1.2 参保收缴困难，可持续性不强

①参保人群中农村人口居多，然而农村人口对健康需求同缴费压力的矛盾，使得他们自主缴费的积极性不高，加之全民参保的目标要求，致使收缴保费任务繁重，又无相关工作经费，因此保费收缴工作的难度大，参保工作推进困难。

②农村人口对医疗保险认识不足，參保意识不强，存在参保逆选择的问题，认为身体健康就不需参保，等到生病或年老才想到参保，加之基层部门宣传不到位，农村居民缺乏互助共济意识。

③在医疗保险需求不断增长的压力下，维持财政投入的可持续增长的同时，医疗保险费用个人缴纳部分也在逐年上涨，但由于部分地区经济水平相对较低，农村人均纯收入水平提升不高，影响了农村人口的参保积极性。以云南省为例，2016年城乡居民个人缴费150元/年，占全省农村常住居民人均可支配收入9020元的1.66%，由于经济发展状况和居民收入的差距，医保基金筹资标准占人均可支配收入的比例过全国1.2%平均水平，相对其他地区农村人口经济负担较大。

1.3 制度衔接不畅

①部分已经城镇职工人员因为失业转变为城乡居民，而有的城乡居民又因重新就业转变为城镇职工，但由于信息不畅，转移续接出现盲区[4]。以云南省为例，云南省总人口为4596.6万人，新农合覆盖3284万人，城镇居民医保覆盖684.49万人，职工医保参保479.13万人，云南省三大医保重复参保人数约达300万人，因此仍存在部分居民未参加医疗保险。重复参保的现象不但增加居民经济负担，还造成财政补贴的浪费，而部分人群又未能参保无法享有基本医疗保障。

②新农合与城镇居民制度整合过程中，待遇标准相互攀比，超出基金承受力。按照医保制度设计，筹资标准应与享受待遇成正比，但实际上，新农合自居民医保启动后为争取参合人数，不仅采取家庭捆绑式强制投保，还不断提高报销比例高达95%[1]，远远超过职工和居民医保待遇。随着新农合提标后，城镇居民也被迫提标，按略高于新农合待遇标准算，居民医保报销水平又可能高于职工，职工医保再提标，形成恶性循环最终导致基金无力承受，所有保险都面临崩盘风险。

以云南省为例，2016年城乡居民缴费标准有所提高，但人均实际筹资仅574元，而城镇职工年人均统筹基金收入2154元，是城乡居民的3.75倍;另一方面，政策规定的居民平均报销比例达到70%，仅比职工平均报销比例低10%。

③跨省异地就医人员的住院医疗费用按照就医地的支付范围和参保地待遇标准进行结算，而三大目录库在国家层面又没有一个统一的标准，就医地目录里的药品不一定在参保地的目录中，各地区报销政策的不一致又带来异地就医报销的差异;异地费用的审核支付在以往就给经办带来了很多困扰，在当下跨省异地住院直接结算迅速推进过程中这个矛盾就更加突出，不同参保地的参保人在同一医疗机构进行同一治疗时，报销结果却不相同。

以云南省参保人为例，患病云南参保人到北京就医并使用醋酸阿比特龙片，因为该药物未在云南省内药品目录中，因此患者就医带回参保地就无法报销，而如果患者异地持卡结算采用就医地（北京）目录，该药品则能够报销。云南参保人和重庆参保人同至北京就医，因参保地云南报销比例低于重庆，因此异地就医结算时，会出现同样治疗费用出现不同的报销结果。

1.4 经办机构服务能力不足

①大多数地方对医保经办机构重视不够，财政投入不够，缺乏专业人员。医疗保险具有一定的行业专业性，既需要医学专业的审核人员，对医疗机构进行监管涉及医学专业知识，是否存在过度医疗的行为进行审核;又需要财务审计方面的稽核人员，对参保征缴、医疗机构财务状况等按期进行审计;还需要保险精算分析师对保险进行风险预估与评估等，这些专业人才对提升经办机构服务能和效能起到决定性的作用，然而事实是大多数经办机构中，都十分缺乏这三类专业性人才，导致了经办机构服务能力不足。

以云南省为例，实有人员岗位分布：管理人员321人，专业技术人员1245人，其他业务人员840人，其他人员（含行政文秘、人事党团、工勤及其他）242人，分别占实有人数的12.12%、47.02%、31.72%、9.14%;其中专业技术人员分布：稽核审计504人，财会458人，计算机137人，统计146人，稽核审计只占全部人员岗位的19%，因此稽核审计力量较弱，不能开展高效有力的稽核审计，并且无专业的保险精算分析师。

②信息系统建设水平较低。信息网络作为医保制度实施的有效保障，无论是异地结算还是现场减免，信息网络都成为医保制度实现的第一平台，然而，由于对信息化建设投入不足，系统建设滞后，信息网络往往没有铺设至乡村一级，有碍基层经办机构服务质量的提升;由于信息网络不健全，乡村一级仍旧依靠人工台账、手工计算等报销医疗费用，严重影响经办效率;就医信息不能即时上传致使缺乏监管。

1.5 医疗资源分配不均匀

医疗资源分配不均是看病难问题的根本原因，东西部地区间、城市农村间的医疗资源差距巨大，全国不到2000家的三级甲等医院，主要集中在东部地区，部分在省会城市，而目前我国老龄化程度越来越高，健康需求日益攀升，大多数非本地病人涌入资源优势地区看病，究其原因，正是因为大部分地区医疗资源的匮乏、医疗技术较差等，产生医疗健康需求快速增长和医疗资源不平衡的矛盾。

1.6 统筹层次低，抗风险能力差

我国医疗保险实行“社会统筹和个人账户相结合“的模式，但由于社会保险起步于县级统筹，形成历史性利益格局，目前全国大多数省份居民医保依旧是县级统筹，少数地区采取市级统筹，总体看统筹层次偏低，相应抗风险能力差。

基金结余情况可以用于分析和评价基金风险状况，其中一个重要指标是当期结余率（当期结余率=基金当期结余额÷当期基金收入额×100%）。当期结余率小于0即为基金出现赤字，大于15%则结余较大基金利用率较低;累计结余可支付的月份超过超过15个月，不利于提高基金使用效率，累计结余可支付的月份少于9个月基金则存在运营风险，而累计结余可支付的月份少于6个月基金运营将会面临极大风险。

以云南省为例，城乡居民大部分区域为县级统筹少数地区为市级统筹，统筹层次偏低，2016年云南省城乡居民医疗保险当期结余率差距较大，按当期结余率分类来看，其中有2个地市当期基金超支出现赤字，剩余5个地州市结余率大于15%;按累计结余可支付月数来看，有6个地市基金存在风险，而有5个地市基金运营则面临极大风险。

统筹层次的不同使得政策制定、解释不同，执行时采取的措施、成熟程度也会存在明显差异。当发生跨统筹地区人员流动时，统筹部分不转移，保险基金不能再更高层面内调剂使用，不同统筹地区间人才流动受阻，影响市场对人力资源的配置功能[5]。由于统筹层次低，资金的整体抗风险能力脆弱，资金只能在很小的范围内共济。目前随着劳动力的跨地区流动加剧，低层次统筹人为地增加了流动成本，限制了劳动力转移，既有悖于市场经济规律，也不利于城乡一体化发展[6]。

2  对策研究

2.1 理顺管理体制，提升管理效率

基本医疗保险是由医疗保险经办机构代表参保人购买医疗机构提供的医疗服务，而并非对医疗机构的补偿。因此，在管理体制上，应当将医疗服务支付方与医疗服务提供方分开。目前根据《国务院机构改革方案》规划组建国家医疗保障局，解决了相关部门之间在医保管理方面的职能划分问题，从中央层面统一了管理体制，从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况，理顺经办管理职责，明确职权范围，消除相关部门之间的摩擦和内耗，有利于全面推进的城乡居民医保制度整合。

2.2 加大宣传力度，增强互助共济意识

城乡居民的组织化程度不够高，社会参与面不宽，只有将医保政策讲透讲清，将参保优越性摆出来，才能提高参保的积极性。深入基层，开展全方位、多角度宣传，使广大城乡居民充分认识参加城镇居民基本医疗保险的重要性，增进互助共济意识，让老百姓应保尽保。

2.3 制度衔接更加合理通畅，待遇更加公平

城乡居民医保是医疗保障体系中的重要部分，因此必须统筹做好城镇居民医保、新农合和商业健康保险各项制度间的相互衔接，破除制度壁垒，克服制度碎片化、管理分割化，确保各项制度有效接续，强化监督管理，實现医疗保障的全民性、公平性、科学性。

2.4 加强经办能力建设，提升服务能力

加强经办队伍建设，要增加审计、保险、医学等专业性人才配置，按照相应岗位增设编制，充实经办力量;要加强业务培训，明确各项业务流程，规范内部控制制度，提高人员素质，形成高效管理机制。

加强信息化建设，加快整合城镇居民和新农合信息系统，实现城乡居民信息互通共享;完善医疗保险信息管理系统，将网络延伸至乡、村一级，充实经办力量，提高工作效能;推进智能审核系统建设，对医疗行为全程监督，有效防范骗保套保等违法违规行为;继续扩大接入跨省异地结算平台医疗机构数量，进一步提高持卡就医即时结算率，减轻参保人经济负担。

2.5 加强基层卫生事业建设，优化资源配置

近年来医疗卫生事业改革越来越注重强基层、保基本，但建设仍然不足，应加快推进各项卫生领域改革，加大资金投入，配齐基层医院医疗设备、提升医疗技术、加强基础设施建设等，使公立医院改革成果惠及百姓，通过互联网加医疗方式共享优质医疗资源。

2.6 提高统筹层次，增强抗风险能力

实行省级统筹，降低成本，提升效率，增强保险基金抗风险和共济能力，化解统筹区内各地区风险，实现医保基金可持续发展。以云南省为例，2016年全省城乡居民医疗保险当期结余率差距较大，有的结余过剩基金未能得到充分利用，有的结余过少存在基金崩盘风险，但如果实施省级统筹，全省汇总当期结余率为15.01%，刚好能达到“收支平衡，略有结余”的良好运营状态。保险统筹层次越高，越有利于调剂余缺，一是提高基金使用效率，发挥大数法则，分散风险，不仅便于参保人员流动，也便于居民异地结算[7];二是统一报销比例，确保医保制度公平合理。

参考文献：

[1]施锦明.论我国医疗保险制度的实践与创新[J].东南学术，2012（4）：177-186.

[2]胡大洋.全民医保目标下的制度选择[J].中国卫生资源，2008（4）：182-184.

[3]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015（3）：16-23.

[4]姚姝.城镇居民基本医疗保险制度问题研究[J].中国市场，2014（33）.

[5]冯婷.基本养老保险全国统筹的可行性分析及路径选择[J].华商，2008（07）.

[6]胡敬.城镇社会保险制度的问题、成因与解决路径[J].商业时代，2013（24）.

[7]浅析我国保险业的发展现状及存在的问题.互联网论文库.