论机体的抗损伤修复是厥阴病的病理基础

肖党生 杨介钻 方 辉

浙江大学医学院附属第一医院 浙江 杭州 310003

《伤寒论》中厥阴篇的内容争议颇多。近些年来，国内的一些学者对厥阴进行了广泛而深入的讨论[1-4]。笔者在理论研究中建立了新型理论模型，同时结合临床实践发现，《伤寒论》中厥阴病形成的机理在于人体阴血恢复过程出现异常，其内涵远不止厥阴篇的内容，《金匮要略》中的各个篇章应该是从《伤寒论》厥阴篇章中分割后而形成的。

1 新型理论模型的建立

建立理论模型，通过对理论模型的分析，再在实践中进行验证，这是现代科学研究的重要手段。笔者以传统中医理论的阴阳学说为核心，结合现代生理学研究基础，分别在细胞水平和人体水平构建了理论模型[5-6]，现将模型以图示的方式列出如下。

图1 细胞内代谢过程模式图

图2 人体内代谢过程模式图

在细胞代谢模式图中，细胞内有两个核心生理过程。一个是能量物质氧化成代谢终产物的过程，这是一个化气过程，属阳；另外一个是基因表达过程，这个过程以DNA复制，转录以及蛋白质合成为基础（即中心法则），通过蛋白质构建细胞结构，从而维持细胞功能和结构的稳定，属阴。这两个核心代谢通路可以进行适当切分：代谢终产物的排泄属太阳经的生理学基础；能量物质进入细胞后的转换过程属于少阳经的生理学基础；能量物质的形成过程属于阳明经生理学基础。细胞中的遗传信息是少阴经的生理学基础；以中心法则为核心的蛋白质合成过程是厥阴经的生理学基础；蛋白质合成后发挥其生理功能，并在完成其生理功能后降解的过程就属于太阴经的生理学基础[7]。

在人体模型中，能量代谢过程和干细胞分裂分化过程是体内的两个核心生理过程。能量代谢过程的核心在于将食物氧化成代谢终产物，属阳。干细胞分裂分化包括干细胞存储、动员，体细胞生成、死亡等过程。通过这一过程，受精卵细胞可以发育成为成熟个体，人体也能够维持生理结构和功能的稳定，并在损伤后进行修复。干细胞分裂分化过程伴随有人体生理结构的形成，属阴。人体中的这两个生理过程进行适当切分后就可以建立三阴三阳的生理学基础：食物在胃肠道的消化吸收过程属于阳明；吸收后的能量物质进行转化转运过程属于少阳；能量物质彻底氧化和代谢终产物的排泄属于太阳；干细胞的存储属于少阴；干细胞动员后通过分裂分化生成体细胞的过程属于厥阴；体细胞行使生理功能，并在完成生理功能后死亡就属于太阴[7]。

细胞是人体结构和功能单位。人体内的能量代谢过程是以细胞的能量代谢过程为基础，进行了相应的延伸。人体中干细胞分裂分化过程是以细胞内基因表达为基础，并且是细胞基因表达的外在体现。无论在人体还是细胞中，能量代谢过程都是核心，这也是气一元论在细胞水平和人体水平的具体体现。

2 厥阴经的现代生理学基础

在细胞中，厥阴经的生理学基础就是以中心法则为基础的蛋白质合成过程。在人体中，厥阴经的生理学基础是干细胞分裂分化过程。无论是细胞还是人体之中，厥阴经都体现了生命现象的本质特征：构建生命体结构；维护生命体的生理结构及其功能的稳定性；在抗损伤过程中实现生命体的自我修复。《黄帝内经》对厥阴经的论述中也或多或少隐含着这种认识。

2.1 厥的含义：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”这是《伤寒论》中对“厥”的解释。《说文解字》指出“厥，发石也”，用现代语言表述就是“发射石块”。《说文解字》和《伤寒论》中对“厥”的解释存在非常大的差异。张仲景以及更早的医家使用“厥”字必然蕴含深刻的含义。《素问·灵兰秘典论》中载：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肾藏精，肾精化血是人体所有生命现象的基础，这就是“肾者，作强之官，伎巧出焉”的意义所在。肾精耗竭，人体死期也将至。存储于人体的肾精只能以少量、逐次、连续动员的方式进入厥阴肝经化血濡养五脏六腑、四肢百骸。“肝者，将军之官，谋虑出焉”，这可以理解为肝决定了肾精动员的数量，化血多少，以及对化生的阴血分配。从象思维的角度来看：肾精动员量就如同投石机的装石量；如何化血，能够化生多少血量，化血后如何进行分配就如同投石机如何发射，发射强度以及发射到何方等。肾精动员不足，化阴生血能量下降或者分配不当，脏腑得不到濡养，出现阳无所附，化气能力下降，机体产热不足，形成手足逆冷的表现。由此可见，“厥”字的应用确有独到、准确之处。阴阳气相顺接的过程就是指阴精化血濡养脏腑并推动脏腑进行化气的过程。肾精出现不足，厥阴经的化血濡养能力就会出现异常，脏腑就出现阴血亏虚，化气能力不足，外在表现就可以是手足逆冷。

2.2 阴阳气相顺接的现代生理学基础：细胞中的DNA和人体中的干细胞系统可以认定是肾精的生理学基础[5-7]。DNA结构决定其具有存储遗传信息和指导蛋白质合成的双重功能。中心法则显示，蛋白质的合成既需要遗传信息转录，也需要以氨基酸为主的能量物质作为底物（包括单糖和脂类）。DNA损伤，遗传信息丧失，RNA合成障碍以及能量物质供应不足都会导致细胞内蛋白合成下降，进而影响细胞功能（见图1）。

骨髓中的间充质干细胞可以视作人体内干细胞储备库[8]。骨髓中干细胞不仅可以分裂分化形成血细胞，还能够迁徙到人体各种组织器官后定向分裂分化形成体细胞，实现人体组织细胞的更新，并通过体细胞完成组织器官正常的能量代谢和生理功能。干细胞的分裂分化过程需要吸收细胞外的单糖、脂肪酸以及氨基酸等能量物质，并将部分能量物质转变成为自身生理结构。在分裂分化过程中，干细胞内的基因进行了有序的启动和关闭，主导着干细胞分裂分化方向和体细胞的生成。

综上，“阴阳气相顺接”的现代生理学基础就是在遗传信息指导下，细胞将以氨基酸为主的能量物质作为底物合成蛋白质，并通过蛋白质来指导细胞内的能量代谢过程。同样的生理过程如果发生在干细胞内，则会推动干细胞分裂分化形成体细胞，并通过体细胞执行认识生理代谢功能。能量物质缺乏，遗传信息表达减少，干细胞分裂分化过程受阻，这些都会导致能量代谢过程下降，阴阳气相顺接出现障碍，手足厥冷也就不可避免。

3 《伤寒论》中厥阴病的范畴

厥阴经的生理学基础涉及了人体和细胞内生理结构的更新。根据厥阴经的生理学基础，厥阴病就可以理解成为人体内化血过程的失常，涉及到脏腑之阴，波及到上、中、下三焦，病变广泛，看似杂乱无章，但核心明确。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这是厥阴病的提纲证。提纲证中的“消渴，气上撞心，心中疼热”涉及到了心肺。张仲景只在厥阴提纲证和《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”中提到了消渴，笔者认为消渴是肺脏阴血化生出现异常，这种异常将会导致肺痿、肺痈以及咳嗽上气等疾病。《伤寒论》中的“消渴”只是一种渐进消退的渴感，不需要过多进水。因此，其中的第377条言：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。”即为此理。“气上撞心，心中疼热”是对心的病变的描述，大致相当于心慌、心悸、心烦以及心胸疼痛等临床表现。临床工作中发现，除了气质性心脏病、冠心病外，焦虑症、抑郁症等精神类疾病的症状都伴随有心慌心悸或者烦躁不安的表现[9-10]。反之，患者以心慌心悸为主诉时常兼有焦虑或者抑郁情绪的表现。肾精化血过程出现异常可以导致心血不足，临床就可以伴随“气上撞心，心中疼热”等症状。“肝者，将军之官，谋略出焉”，肝血不足就会伴有谋略出现异常，可以表现为焦虑、抑郁或者烦躁不安等，这也是《金匮要略》中百合狐惑病的病机所在。当然，《金匮要略》中的“奔豚气病脉证治”篇和“胸痹心痛短气病脉证治”篇也可以看做是对“气上撞心，心中疼热”的具体注解，也应该归于厥阴病。

现代干细胞研究表明，细胞的分裂过程中伴随有一定程度的分化现象。幼稚细胞具有一定的分裂能力，又伴有功能分化，具备特异性功能，但功能不强，如网织红细胞、幼稚白细胞等。从细胞水平来看，新合成的蛋白质多为蛋白原甚至前蛋白质原，其生物活性也不强，需要进一步进行剪切、修饰之后才能最终成为具有生物活性的蛋白质。从这个角度来讲，厥阴经进行着化血过程，但新生之血的功能偏弱。“饥而不欲食，食则吐蛔”就是对这种现象的写照。“饥”表明消化功能存在，“不欲食”表明消化吸收功能不强，此时饮食仅能部分满足生理需要，但不充分，可能诱发蛔虫上窜而争抢水谷的现象，即“吐蛔”。此时如果进食过量则会出现“除中”，即使不出现除中也会出现痈脓，其机理在于厥阴之血尚不足以将过量的水谷化气，相反过量的水谷阻碍肾精化血，从而生痰生脓，肺部可以出现肺痈，腹部导致肠痈。从这一角度讲，《金匮要略》中“疮痈肠痈浸淫疮病脉证并治”篇可以回归于厥阴病的范畴。消化系统吸收功能不强大还表现为不能耐受药物的攻下作用，从而表现为“下之利不止”的下焦症状。这里需要说明厥阴病不是禁下，厥阴病中有小承气汤证，实践中也发现“饥而不欲食”的病人伴有腹胀表现，或是出现呕逆的表现（厥阴肝气上冲而致反胃），适度下气化湿则可以促使病情好转，所禁忌的是攻下和峻下。由此可见，《金匮要略》中“呕吐哕下利病脉证治”也该属于厥阴病内容。

笔者认为，厥阴病远不止上述内容。凡是涉及到肾精化血过程异常的疾病都应归于厥阴病，《金匮要略》中“腹满寒疝宿食病脉证治”“五脏风寒积聚病脉证治”“趺厥手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治”和妇科三篇都可以归属厥阴病之中。《伤寒论》中的“食复劳复阴阳易”篇中的内容也需要归于厥阴病篇。

4 厥阴病误解原因浅析

张仲景在撰写《伤寒杂病论》的过程中应该对厥阴病有非常明确和完整的认识。《黄帝内经》的简略表述导致了后世医家对厥阴病形成了误解和争议。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”这段论述是对人体内化气过程的简要论述，即通阳过程的论述。《黄帝内经》中似乎缺少关于化血过程的论述。结合图2以及对厥阴病的认识，笔者认为化血过程应该表述如下：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，下合肾精，入肝化血，濡养五脏六腑、四肢百骸，复归阳明。“入肝化血，濡养五脏六腑、四肢百骸”则属于厥阴肝经的生理基础。“复归阳明”则属于太阳经血分证转阳明的生理学基础。结合现代生理学来看，食物在消化道内消化吸收以后，为干细胞分裂分化过程提供物质基础，推动干细胞分裂分化形成体细胞，实现细胞更新，或者损伤组织的修复，而死亡细胞则被降解形成能量物质后再次被氧化降解。这就是人体内另外一条非常重要的代谢途径，可以称之为长代谢途径（见图2）。由于这条代谢途径的存在，人体内所有的代谢过程就形成了一条封闭的环路。如果这条环路中干细胞分裂分化过程出现异常，导致生血化阴的过程出现障碍，这就会出现相应的厥阴病表现。由于阴精化血将濡养所有脏腑、四肢百骸，人体任何一个脏腑阴血化生障碍出现异常都可以归于厥阴病的范畴，这就表明厥阴病病变的广泛性。故可认为《金匮要略》中的内容是从《伤寒杂病论》中分离出来的。

5 结语

中医学有着悠久的历史，积累了丰富的理论和实践经验。以中医理论为基础，结合现代医学的研究成果，能够从新的视角来认识和理解中医，并应用中医。近几十年来，众多的学者从不同的角度来审视中医，如循证医学、系统医学、转化医学以及大数据等等。在坚持传统医学思维过程中，结合现代医学成果，可以形成对生命现象、生命本质的新认识，以此为基础，构建理论模型。通过这一模型，能够从理论上合理阐述中医理论体系中核心概念的现代医学基础，并提出对张仲景《伤寒论》的新观点和新见解。对厥阴病的认识和探讨是应用这一理论模型的尝试。当然，应用这一理论模型，将会有助于探讨太阳经、少阳经、阳明经、太阴经以及少阴经的现代生理论基础。这就需要更为深入的研究。