成人单发黄色肉芽肿17例临床特征及病理分析

董灵玉 姚 琪 张 健 郭春芳

因最初关于黄色肉芽肿(xanthogranuloma，XG)的报道均发生于儿童，1954年将其命名为“幼年黄色肉芽肿”[1]，其后Gartmann和Tritsch[2]于1963年首次报道了发生于成人的XG，故现多根据发病年龄将XG分为幼年型黄色肉芽肿(juvenile xanthogranuloma，JXG)和成人型黄色肉芽肿(adult xanthogranuloma，AXG)。现对我科3年间诊治的17例成人黄色肉芽肿的临床表现和组织病理进行回顾性分析，并结合以往文献予以报道。

1 研究对象

17例患者均来自我院门诊，为2015年10月1日至2018年10月1日结合临床特征和组织病理诊断为AXG的患者。其临床初步诊断为成人黄色肉芽肿2例，结节性黄瘤3例，毛母质瘤3例，皮肤纤维瘤3例，表皮囊肿2例，皮肤窦性组织细胞增生症1例，化脓性肉芽肿1例，肿物待查2例。

2 结果

2.1 一般情况 17例AXG患者中男10例(58.82%)，女7例(41.18%)，平均发病年龄33岁(18～66岁)，病程2个月～7年，其中1～3个月(含3个月)9例，3～6个月(含6个月)4例，>6个月4例，其中1例病程为7年。无相关家族遗传病史。实验室检查血脂均正常。

2.2 诱发因素 1例自诉因刮胡子时弄破皮肤而出现皮损，1例因毛囊炎后自行抠挤而形成，其余患者均无明显诱因。

2.3 病变部位 面部13例(76.47%)，其皮损多位于鼻部(3例)及口周(6例)，其次额部及面颊(4例)，四肢3例(17.65%)，头皮1例(5.88%)，无皮肤以外器官受累。

2.4 皮疹特点 17例患者中皮损均为单发(图1)。皮损绿豆至小指甲盖大，淡黄色至红色，疾病早期偏于红色，随着病程发展逐渐为淡黄色，圆形或椭圆形，境界清楚，质韧，表面光滑，多数皮损表面可见毛细血管扩张，2例皮损周围皮肤萎缩，2例皮损基底部有红晕，3例因患者自行抠挤而出现血痂。少数患者触痛(+)，无其他临床症状。

2.5 组织病理 低倍镜下可见表皮轻度萎缩变薄，肿瘤团块膨胀性生长，7例两侧表皮呈衣领状。高倍镜下均见淋巴细胞浸润，病程<12个月者，淋巴细胞多为大量浸润，病程>12个月者，淋巴细胞多为散在分布；8例皮损可见大量泡沫样组织细胞，其中5例为病程>6个月者，3例为病程3个月的患者，对应皮损为淡黄色；5例可见大量Touton巨细胞，其中2例见于病程>6个月者，3例见于病程为3个月者；4例仅见单一形态的组织细胞，未见明显泡沫细胞，均为病程<3个月者；3例见较多梭形细胞浸润，其中1例位于拇指屈侧，病程为6个月，2例位于额部，病程分别为5和7个月；1例病程为7年的患者，可见真表皮间境界带，局部真皮内可见组织细胞充分泡沫化，见大量Touton巨细胞，但未见明显梭形细胞；部分还可见嗜酸粒细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润(图2)。

1a：病程为3个月患者，皮损为红色，表面可见毛细血管扩张；1b：病程为1年的患者，皮损为淡黄色；1c：病程为6个月患者，现体积已缩小为最大体积时的一半，皮损基底部皮肤有萎缩；1d：病程为7年的患者，皮损为较皮色略深一些的淡褐色

图1单发黄色肉芽肿不同病期临床图片

2a：两侧表皮呈衣领状，真皮内可见大量组织细胞，部分细胞多核，周围大量淋巴细胞浸润，由于细胞密度较高，可见切片时刀的切痕(HE，×100)；2b：两侧表皮呈衣领状，表皮萎缩，表皮突消失，真皮内可见明显泡沫细胞、大量多核巨细胞及Touton巨细胞，肿瘤周围及肿瘤内大量淋巴细胞，少量嗜酸粒细胞(HE，×200)；2c：两侧表皮呈衣领状，可见真表皮境界带，真皮内可见组织细胞充分泡沫化，见大量Touton巨细胞，少量淋巴细胞(HE，×400)；2d：表皮轻度萎缩，真皮内大量组织细胞，部分泡沫化，纤维组织增生，排列紧密，其间可见少量多核巨细胞及Touton巨细胞，少量嗜酸粒细胞，肿瘤周围淋巴细胞浸润(HE，×200)

图2单发黄色肉芽肿患者组织病理

2.6 治疗与转归 16例行手术切除，随访6个月无复发。1例患者约在10年前出现过类似皮损，已自行消退，此次发病的皮损病程为6个月，现体积已减小为最大体积时的一半,故未予手术；1例因刮胡子时弄破皮肤而出现皮损的患者在之前亦有类似皮损，但已消退，具体病程及消退时间不详，此次发病的皮损病程为1年，暂无明显自行消退迹象；1例发于鼻部的患者于发病1个月时行激光治疗后复发，且增长速度明显加快。

3 讨论

XG常常在5岁内起病，50%～60%的患者在出生6个月内起病，发生于成人者少见，我们观察的17例患者皆为成人，且皮损均为单发。XG的典型皮损为直径1～20 mm或更大的实质性结节或丘疹，呈黄色、红色、橘红色、棕红色及皮色，有时有浅表毛细血管扩张，或基底处有一红晕，好发于头、颈、躯干上部及四肢[3]，亦有发于女性阴阜、男性阴囊者[1,4]。本组皮损病程在3个月以内者多为红色或橘红色，随时间渐转变为淡黄色乃至皮色，2例于搔抓后见表面血痂，皮损多发于面部，且多位于鼻部及口周，损害有时会瘙痒或疼痛。JXG往往具有一定自限性，但AXG很少有自限性[3]，本病发病年龄越晚病程越长[5]，本组有2例患者有自行消退史，且有1例皮损有消退倾向，临床可见皮损周边皮肤出现萎缩。

我们所观察的AXG的组织病理表现：表皮轻度萎缩变薄，早期损害为单一形态的组织细胞浸润，不含脂质及空泡；随着病情的进展，组织细胞出现泡沫化，并出现多核巨细胞，其中具有诊断价值的为Touton巨细胞(核排列成花环状，中间为嗜酸性无定型物质，周围为泡沫状胞质)；随着疾病发展，损害可见梭形细胞浸润。疾病的整个演变过程常伴有淋巴细胞、嗜酸粒细胞等炎症细胞浸润，这也是此病的重要特征之一[6]。Kubota等[7]认为这些炎症反应促进了其组织学演进。皮损初期为红色，对应组织病理上的组织细胞和炎性细胞浸润，其中炎性细胞多为淋巴细胞，随着组织细胞泡沫化，皮损颜色转变为黄色。相同病程的患者，皮损的临床表现可不同，对应的组织病理表现也不同。本组病程同样为3个月的患者，皮损可表现为红色或黄色，对应的组织病理可无泡沫细胞及Touton巨细胞或见大量泡沫细胞及大量Touton巨细胞。而缺乏Touton巨细胞的病例，组织学诊断比较困难。免疫组化提示浸润的组织细胞多为CD68阳性、CD1a和S100阴性，浸润的淋巴细胞主要为CD4阳性细胞[8]。此病的诊断需要结合临床和病理。

临床上单发的XG因其发病率低，误诊率高，常易被误诊为结节性黄瘤、表皮囊肿、毛母质瘤、皮肤纤维瘤等。结节性黄瘤组织病理上可见较为单一的泡沫样组织细胞，极少见到Touton巨细胞和炎性细胞，易与XG早期相混淆，并且结节性黄瘤患者多伴有血脂异常[1]；表皮囊肿的瘤体位于真皮，囊内充满粉状角质，组织病理可鉴别；晚期的XG会出现纤维化和席纹状外观，易与皮肤纤维瘤相混淆，后者表皮为增生模式，免疫组化CD4和CD45均阴性，有助于鉴别[9]。

AXG诊断困难，不易消退，建议积极手术切除，在此总结17例成人单发黄色肉芽肿的临床及病理特点，期望对皮肤临床及病理医生在诊断及治疗成人黄色肉芽肿时提供参考。