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替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死患者血小板抑制率的影响及安全性评价

2019-07-18段小春曾玉杰刘梅颜

中国循证心血管医学杂志 2019年6期
关键词:罗非罗非班抑制率

段小春,曾玉杰,刘梅颜

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块破裂,急性血栓形成,堵塞冠脉导致相应供血区域心肌细胞坏死的临床急危重症。而血小板的活化、聚集和释放活性物质是STEMI发病的关键因素,抗血小板及抗凝治疗有助于抑制病情进展和改善预后。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能有效开通梗死相关血管,实现再灌注,减少主要不良心血管事件(MACE)的发生[1]。有研究报道氯吡格雷抵抗可能减弱抗血小板治疗的疗效,存在支架内血栓、急性心肌梗死的风险[2],而增加药物剂量则会带来出血风险。替罗非班是血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,通过阻断纤维蛋白原与GP Ⅱb/Ⅲa受体结合,抑制血小板聚集。血栓弹力图(TEG)分析仪能全面检测凝血因子、血小板功能和纤维蛋白原水平,评估血小板功能,监测抗血小板药物疗效。本研究应用TEG评价替罗非班对行直接PCI的STEMI患者血小板功能的影响。

1 资料和方法

1.1 研究对象与分组入选2013年3月至2014年2月间于首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心收治的STEMI患者82例,其中男性56例,女性26例。随机分为替罗非班组(42例)和对照组(40例)。入选标准:STEMI诊断符合相关标准[3];持续性胸痛>30 min;发病至入院<12 h;符合急诊PCI指征。排除标准:贫血(血红蛋白<100 g/L);血小板计数<125×109/L;肝、肾功能异常;近2个月有严重创伤或手术史;有脑血管病史;术前收缩压>180 mmHg和或舒张压>110 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);既往行PCI及冠脉旁路移植术;活动性出血;近1个月内服用阿司匹林或氯吡格雷;长期应用华法林;对替罗非班过敏者;妊娠及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有入选患者PCI前均顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg。替罗非班组于术前30 min内给予盐酸替罗非班(武汉远大制药集团公司,生产批号:061202),负荷剂量为10 μg/kg,静脉推注3 min;继而以0.15 μg/(kg·min)由微量泵持续泵入36 h。常规行冠脉造影,根据造影结果和心电图判断梗死相关血管,急诊PCI只干预梗死相关血管,成功标准为术后血管狭窄程度<20%,TIMI血流达到3级且无严重并发症。替罗非班组术中给予肝素50~70 U/kg,监测并维持活化凝血时间在200~250 s。对照组于PCI术前仅给予肝素100 U/kg,手术时间>1 h追加肝素2000 U,维持活化凝血时间>300 s。术后无出血并发症的患者予以低分子肝素,持续5~7 d,长期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 血小板抑制率及血小板活性检测于入组时、替罗非班使用24 h后和停用24 h后经外周静脉抽血,采用TEG 5000血栓弹力图仪(美国Haemoscope公司)测量二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集抑制率(IPA),MAthrombin为由凝血酶诱导的凝块强度,即血小板活性。

1.2.3 安全性评估记录PCI后30 d内MACE发生情况,包括死亡、心肌梗死、再次血运重建(PCI或冠脉旁路移植术)。记录患者出血情况,主要出血:颅内出血或临床可见出血(包括影像学诊断),伴血红蛋白浓度下降≥5 g/dl;小出血:临床可见出血(包括影像学诊断),伴血红蛋白浓度下降3~5 g/dl;轻微出血:临床可见出血(包括影像学诊断),血红蛋白浓度下降<3 g/dl。

1.3 统计学处理应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,两组间均数的比较采用t检验,计数资料采用例数(构成比)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组在年龄、性别比例、合并疾病比例及体质指数等方面比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

2.2 两组血小板抑制率及活性比较与对照组比较,替罗非班组使用替罗非班治疗24 h后血小板抑制率升高,而活性均下降,[(59.8±17.3)%vs. (80.3±8.6)%],[(58.2±7.3)mmvs. (46.9±11.5)mm],差异有统计学意义(P均<0.05)(表2)。

2.3 两组安全性指标比较替罗非班组PCI后30 d MACE发生率低于对照组,9.5%vs. 20.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

3 讨论

STEMI是心血管内科常见的急危重症,急性心肌梗死(AMI)的死亡率高达66.62%(农村)和51.45%(城市)[4]。直接PCI和抗栓治疗是AMI的主要治疗手段。但心肌梗死患者直接PCI中可能发生无复流,影响长期预后[5]。心肌梗死患者直接PCI应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以降低MACE事件的发生率,改善长期预后[6]。大量循证医学研究证明,AMI患者及时联合应用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,可改善直接PCI后的心功能及长期预后。本研究应用血栓弹力图,观察STEMI患者行直接PCI前以及术中给予替罗非班对血小板的影响,与对照组比较,替罗非班组应用替罗非班24 h后血小板抑制率升高更加明显。

表1 两组患者基础临床资料比较

表2 两组血小板抑制率和活性比较

表3 两组患者MACE及出血发生率比较(n,%)

在阿司匹林、氯吡格雷及肝素的联合抗栓治疗基础上,及时行急诊PCI,开通梗死相关血管,改善心肌灌注,可以明显改善患者长期预后。ADMIRAL研究结果证实[7],AMI患者行直接PCI应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可抑制血小板聚集导致的远端栓塞和微循环障碍,减少术中无复流的发生,改善心肌灌注,进而改善预后。STEMI的再灌注治疗中,替罗非班联合直接PCI可增加治疗后TIMI3级血流比例,减少心肌梗死面积[8]。

TEG通过检测血凝块黏弹性的变化来反应凝血、血小板聚集及纤溶等过程,与荧光比浊法有着良好的相关性[9]。TEG可以用于血小板功能检测,而且快速、准确、操作易标准化。TEG检测还能有效预测冠心病患者的出血风险[10]。研究发现TEG检测对预测支架置入冠心病患者远期缺血事件的价值优于荧光比浊法[11]。

STEMI患者在直接PCI中,联合应用替罗非班后可明显抑制血小板聚集,减少术后30 d内MACE事件的发生,并不增加出血风险。但本研究因入选病例有限,对于替罗非班的获益仍需要大规模临床研究来证实。

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