内膜片旷置法主动脉根部成形在Standford A型夹层中的应用

陈国锋，牛冬梅，王国锋，杨学超，王青青，汪高磊

主动脉夹层是临床上常见的疾病，是一类严重威胁人类健康的心血管疾病，具有发病率高、死亡率高、治愈率低等特点[1]。根据2010年美国心脏协会数据调查结果表明[2]：主动脉夹层发病率为2.0～3.5人/万人，我国每年约有30～40万新发病理，严重影响我国居民健康及生活。Standford A型夹层是由于主动脉夹层累及范围广而容易产生破裂导致患者死亡，而早期手术成为挽救患者生命的主要治疗方法，且升主动脉和弓部置换及支架象鼻术成为该疾病的金标准，但是临床上对于根部形成存在较大的争议[3]。研究表明[4,5]：将主动脉内膜旷置法重建主动脉根部用于Standford A型夹层患者中效果理想，有助于改善患者心功能，降低术后返流并发症发生率，但是不同学者试验结果存在争议。因此，本课题以2015年6月～2017年7月于科室收治的Standford A型夹层患者13例作为研究对象，探讨内膜片旷置法主动脉根部成形在Standford A型夹层中的的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2015年6月～2017年7月于郑州市第一人民医院心内科收治的Standford A型夹层患者13例为研究组，其中男性8例，女性5例，年龄（25～71）岁，平均（53.47±6.93）岁，主动脉瓣环直径（22-29）mm，平均（25.41±3.24）mm，主动脉窦部直径（28～47）mm，平均（32.17±2.11）mm。同时选取同期采用改良“三明治”近端主动脉形成法的13例患者为对照组，男7例，女6例，平均（53.35±6.81）岁，主动脉瓣环直径（22～28）mm，平均（25.32±3.31）mm，主动脉窦部直径（7～48）mm，平均（32.22±2.13）mm。入选患者均符合Standford A型夹层临床诊断标准[6]，且患者均符合内膜片旷置法主动脉根部成形治疗适应证。本课题均得到医院伦理委员会同意，患者及家属对手术方案具备知情权。

1.2 方法对照组采用改良“三明治”近端主动脉形成法，研究组采用内膜片旷置法主动脉根部成形法。术前患者行超声心动图检查，完成主动脉反流半定量分级，根据食管超声心动图、术中主动脉瓣叶情况完成主动脉瓣叶评估，根据患者自身情况制定相应的手术治疗方案。采取静脉复合麻醉，全身深低温停循环，手术过程中常规开胸，经右腋动脉部位进行插管，经右房置二阶段插管对患者进行引流，右上肺静脉左心进行引流。阻断升主动脉，顺行性关注心脏停搏液，对于急性主动脉夹层患者降温过程中完成主动脉窦部的处理，待深低温停循环后开放主动脉并完成主动脉远心端的处理，复温过程中完成人工血管近心端吻合。患者心脏停跳后在升主动脉中部进行横断切开，充分保留主动脉后壁，在手术直视下观察冠状动脉开口、主动脉瓣交界、瓣叶，完成主动脉环直径的测量。同时，手术过程中根据测定的TEE窦管交界直径选择合适的人工血管（图1）。

沿着环上方3～5 mm部位与瓣环平行波浪状部位完成扩张窦壁的切除，利用人工血管的一端剪成两个波浪形完成冠窦的重建，充分游离左侧与右侧冠状动脉开口，从而形成纽扣状。缝合时内膜缝线靠主动脉，外膜靠冠脉侧，让缝线的力量主要作用在外膜；保留主动脉窦壁内膜，但将其旷置，不让内膜承受过大的缝线张力；受累及的瓣交界用带垫片的滑线悬吊在主动脉壁上，将裁剪合适的人工血管衬于受累及的主动脉内外膜之间（图2）。术中心脏复跳后经食管超声检查主动脉瓣关闭良好。

图1 裁剪合适的人工血管

图2 内膜片旷置法主动脉根部成形手术示意图

1.3 观察指标①围术期指标：观察患者体外循环时间、主动脉阻断时间、输血量、住院时间。②心功能：采用彩色超声心动图测定患者手术前后左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室射血分数（LVEF）水平[7,8]。③主动脉返流：术后对患者进行7-17个月随访，记录患者手术前后主动脉返流程度（包括：无、微量、少量、中量及大量）[9,10]。

1.4 统计分析采用SPSS 18.0软件处理，计数资料行Fisher检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（x±s）表示，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 11例围术期指标13例患者均取得手术成功，体外循环时间（182.31±23.85）min，主动脉阻断时间（132.94±30.85）min，输血量（1020.31±36.93）ml，住院时间（9.32±1.46）d。对照组均高于研究组（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者手术前后心功能水平比较研究组的LVEDD、LVESD分别为（51.23±5.06）mm、（41.23±5.93）mm，均低于对照组（P＜0.05）；研究组的LVEF水平为（53.31±4.98）%，显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者手术前后主动脉返流程度研究组术后无主动脉返流发生率高于对照组（P＜0.05）；研究组术后主动脉返流微量、少量、中量发生率低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表1 13例围术期指标（x±s）

表2 比较两组治疗后的心功能水平（x±s）

表3 比较两组患者手术后主动脉返流程度[n（%）]

3 讨论

Standford A型夹层是临床上常见的疾病，发病后会引起动脉壁破裂、出血，而引起急性心脏压塞、夹层撕裂冠状动脉开口，从而引起急性心肌梗死，部分患者会累及夹层或引起主动脉重度返流[11]。因此，临床上采取有效的措施完成受累主动脉根部处理，消除致死隐患对改善患者预后具有重要的意义[12]。近年来，内膜片旷置法主动脉根部成形在Standford A型夹层中患者中得到应用，且效果理想。本研究中，13例患者均取得手术成功，体外循环时间（182.31±23.85）min，主动脉阻断时间（132.94±30.85）min，输血量（1020.31±36.93）ml，住院时间（9.32±1.46）d。对照组均高于研究组（P＜0.05）。由此看出：相比于改良“三明治”近端主动脉形成法，内膜片旷置法主动脉根部成形的使用手术创伤较小，能减少输血量，促进患者早期恢复。内膜片旷置法主动脉根部成形手术的实施能最大限度的保留主动脉内膜，其血流动力学更加符合生理，并且手术过程中能保留窦部内膜，能避免主动脉瓣开放时摔打人工血管壁对管壁造成损失[13,14]。同时，内膜片旷置法主动脉根部成形的使用更加有助于患者术后止血，手术过程中避免了瓣膜的置换，能较少花费，能持续改善患者远期预后，降低返流发生率[15]。本研究中，研究组的LVEDD、LVESD分别为（51.23±5.06）mm、（41.23±5.93）mm，均低于对照组（P＜0.05）；研究组的LVEF水平为（53.31±4.98）%，显著高于对照组（P＜0.05）。研究组术后无主动脉返流发生率高于对照组（P＜0.05）；研究组术后主动脉返流微量、少量、中量发生率低于对照组（P＜0.05）。由此看出：内膜片旷置法主动脉根部成形用于Standford A型夹层中患者中能改善患者心功能，降低主动脉返流发生率，能提高手术成功率，促进患者早期恢复。

综上所述，将内膜片旷置法主动脉根部成形用于Standford A型夹层中患者中效果理想，有助于改善患者心功能，降低返流程度，值得推广应用。