多支血管病变急性非ST段抬高型心肌梗死不同手术方式对患者远期预后的比较

郑梅，李树仁，孙明超，杨玲玲，杨国慧，刘璇，郝潇，肖洒

随着人们生活水平的提高及社会老龄化的进展，心血管疾病所占的比例越来越大，而心肌梗死则成为最常见的心血管病急症[1]。NSTEMI合并多支血管病变患者发病急、病变重、合并症多，但缺乏典型的心电图表现，诊疗过程易被延误，是目前影响人类健康的重要疾病之一[2]。PCI具有创伤小、手术成功率高、并发症少等优点，已成为NSTEMI患者最有效的治疗方法[3]，但就其处理方式，仅处理罪犯血管，还是一次性完全血运重建，临床研究结果并不一致，专家意见存在分歧。本研究的主要目的是比较两种不同的处理方式对NSTEMI合并多支血管病变患者远期预后的影响，对临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象根据2015年ESC发布的NSTE-ACS管理指南[4]，回顾性分析2016年1月至2018年5月因NSTEMI合并多支血管病变入住我院心血管内科行PCI治疗的患者140例，排除失访患者，根据血运重建方式不同，分为COR组95例和CR组35例。入选标准：①年龄大于等于18周岁；②符合2015年ESC发布的NSTE-ACS管理指南诊断为NSTEMI，且合并多支血管病变；③接受经皮冠状动脉介入治疗；④肾小球滤过率＞30 ml/min。

1.2 排除标准①既往有心肌梗死、冠脉搭桥术病史；②心源性休克；③严重的心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等；④结缔组织病、恶心肿瘤患者；⑤妊娠、严重肝肾功能不全者；⑥资料不完整，未接受定期随访者。

1.3 试验分组由两位10年以上介入治疗经验的心血管内科医师阅读纳入的140例患者手术光盘和心电图等资料，进一步明确罪犯血管。参照手术记录，根据NSTEMI合并多支血管病变处理方式不同，分为仅处理罪犯血管组（COR）和住院期间一次性处理罪犯和非罪犯血管组（CR）。

PCI操作及常规诊治要点：连续服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 7 d的患者可无需负荷，其余患者需于术前24 h口服阿司匹林300 mg负荷剂量， 氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。术中和术后用药按心内科常规进行或者医生根据患者情况决定。PCI治疗策略、操作技术、器械选择由术者决定。术后建议患者连续服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2/d至少一年。

1.4 观测指标及方法①详细询问患者既往病史及用药史，获取其年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压病史等基线资料；②本研究的主要观察指标为平均随访11.25个月期间复合终点事件发生率（全因死亡，再发心肌梗死，再次血运重建，心绞痛住院），以及次要终点（心绞痛复发，出血，心律失常，心力衰竭住院，卒中）发生率。

1.5 统计学分析方法应用统计软件SPSS 21.0进行统计学处理。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1～Q3）] 表示。计数资料以率或构成比表示。符合正态分布及方差齐性计量资料的组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料间的组间比较采用χ2检验，采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况NSTEMI合并多支血管病变患者，CR与COR两组在回旋支狭窄程度、置入支架数量以及院内是否出现心力衰竭方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余指标两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者的主要终点及次要终点本研究结果发现：NSTEMI 合并多支血管病变患者，平均随访11.25个月，在复合终点方面，CR与COR相比差异有统计学意义；在次要终点方面，CR与COR相比两组间差异仍有统计学意义（表2）。3 讨论

目前流行病学数据提示与急性ST段抬高型心肌梗死相比，NSTEMI患病率更高，且临床症状和结局呈现多样性。因此，如何积极有效诊疗NSTEMI患者颇受重视。经研究发现，NSTE-ACS患者冠脉造影结果显示：单支血管病变（SVCAD）和多支血管病变（MV-CAD）所占比例分别为20%～40%、40%～60%，然而，MV-CAD中三支冠脉病变更加常见，并且前降支和左主干作为罪犯血管的比率更高[7]。大量研究发现，NSTEMI合并多支血管病变患者血管成功重建的比率低，会增加住院期间和远期的并发症，预后较差，非罪犯血管是否需要处理，即仅处理罪犯血管（COR），还是一次性完全血运重建（CR），成为新的难题[4,5]。

Hassanin等[8]研究了NSTE-ACS合并多支血管病变患者1年内的主要心血管不良事件，包括（全因死亡、心肌梗死、再次血运重建）发生率，结果表明两组在主要终点方面虽无统计学差异，然而，与CR相比，COR组在死亡或者心肌梗死等临床硬终点方面明显降低，COR优于CR策略，为NSTE-ACS患者PCI 时实施 COR 策略提供了进一步的证据。YU等[9,10]观察1090例60岁以上合并多支血管病变的NSTE-ACS患者，主要观察终点是3年随访中的全因心肌梗死和心因死亡，结果表明，在NSTE-ACS合并多支血管病变的老年人中，与CR相比，分期处理非罪犯血管可能是一个理想的策略，能够减少长期心脏死亡或心肌梗死。

NSTEMI合并多支血管病变患者行CR需考虑两个问题：①可能的获益：早期CR可尽早改善患者心功能，降低恶性心律失常事件发生率，延长患者寿命，减少住院次数，同时降低再次介入治疗可能带来的并发症和住院费用；②需要承担的潜在风险：手术操作时间延长，增加造影剂用量，造影剂肾病的风险增加，暴露于放射线下的时间更长，甚至可能出现更严重的并发症（如支架内血栓、抗血小板药物抵抗、脑出血以及消化道出血等致命性大出血等）[11,12]。对于GRACE评分高危的NSTEMI合并多支血管病变的老年患者，三支冠脉病变重，合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病，心功能以及肝肾功能均较差，难以耐受完全血运重建，首先处理罪犯血管，非罪犯血管的斑块性质在光学相干断层成像或血管内超声评估后[13]，择期处理可能为理想的选择，这与本研究的结果一致。

表1 两组患者基线资料比较（例，%）

表2 两组患者终点事件指标比较（n，%）

最近研究显示[14]，对于STEMI合并多支血管病变患者，建议PCI 时在可能的情况下行完全血运重建可能是较合理的选择；然而，对于NSTEMI合并多支血管病变患者，关于非罪犯血管是否需要处理，指南还没有明确的规定。本研究样本量偏小、单中心，仍需多中心、前瞻性、大样本的随机对照研究进一步证实，指导临床治疗。