冠心病患者服用阿司匹林致胃炎伴糜烂加重换用吲哚布芬1例

罗东雷，郭靖涛，王文静

为降低心血管事件发生率，冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）患者需长期应用抗血小板药物，但多数抗血小板药物可引起消化道损伤，甚至出血。近来我院收治了1例稳定性冠心病合并胃炎患者，口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等药物后胃炎加重，将阿司匹林改为吲哚布芬口服后，胸痛未再发作，胃炎渐好转，现报道如下。

1 病例

患者男性，53岁，主因“劳力性胸痛3年，再发伴上腹痛1月”就诊。患者既往慢性胃炎病史10余年，吸烟史10余年，10支/d，否认高血压病、糖尿病及血脂异常史。查体：体温36.0℃，心率60 次/min，呼吸18 次/min，血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率60 次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及。双下肢无水肿。体检时为正常心电图，胸痛发作后心电图示：窦律，电轴左偏，T Ⅲ、aVF、 V1-V4倒置（图1）。上消化道钡透显示：食道炎、胃炎，十二指肠溃疡不除外。超声心动图示：左房扩大（38 mm），左室舒张功能减低。入院诊断：①稳定性冠心病；②慢性胃炎。患者不接受冠脉造影检查，而因心率不达标，亦未能成功行冠脉CTA检查。给予口服阿司匹林肠溶片0.1 g（1/d）、氯吡格雷75 mg（1/d）、阿托伐他汀片20 mg（1/d）、美托洛尔片12.5 mg（2/d），静脉点滴泮托拉唑粉针60 mg（2/d），治疗1周，未再发作胸痛，但仍有上腹痛，且有所加重。行胃镜检查：胃炎伴糜烂，幽门螺旋杆菌（HP）阳性（图2～3）。胃角和胃窦部病理：粘膜慢性活动性炎症伴轻度肠化生，部分腺体轻度异型增生（图4～5）。消化科会诊为慢性胃炎，将阿司匹林改为吲哚布芬100 mg（2/d），并将泮托拉唑静脉点滴改为口服泮托拉唑胶囊40 mg（2/d）抑酸，并加用复方谷氨酰胺颗粒0.67 g（3/d）保护胃粘膜，阿莫西林片1.0 g（2/d）、克林霉素片0.5 g（2/d）抗HP治疗，调整用药后上腹痛渐缓解，抗HP治疗10 d后停用，抑酸保护胃粘膜应用4周后停用，患者未再出现胸痛发作及上腹痛等消化道症状。

图1 心电图：窦律，电轴左偏，TⅢavF V1-V4倒置

图2 胃角处粘膜糜烂、浅溃疡

图3 胃窦处粘膜糜烂

图4 胃角病理：粘膜显慢性炎症伴轻度肠化生，部分腺体轻度异型增生

图5 胃窦病理：粘膜显慢性活动性炎症伴轻度肠化生，HP(+)

2 讨论

CHD是危害人类健康的常见疾病，其中稳定性冠心病（SCAD）涵盖了冠心病病程的各个阶段，对该病的治疗主要是在抗动脉粥样硬化的基础上行抗血小板治疗，以降低心血管事件发生率，因此长期抗血小板治疗非常关键[1]，临床中主要的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等，这类药物在抗血小板治疗的同时，又存在消化道损伤，甚至出血的风险。国外研究表明，冠心病患者进行抗血小板治疗并发出血不良反应最常见的是消化道出血[2]，一项回顾性研究发现，冠心病患者应用阿司匹林（100 mg/d）胃肠道出血发生率为2.8%，应用氯吡格雷（75 mg/d）胃肠道出血发生率为2.0%[3]。出血是冠心病患者死亡的独立危险因素，且非血管穿刺部位出血相关的死亡风险更高[4]。

一方面，阿司匹林部分在胃内溶解，引起白三烯等因子释放，直接侵袭胃肠粘膜、破坏胃粘膜的保护屏障；另一方面，吸收入血后阿司匹林导致环氧化酶（COX）活性中心发生化学修饰，抑制胃粘膜COX-1和COX-2活性，干扰胃十二指肠粘膜产生前列腺素（PG），削弱粘膜屏障保护作用，从而对消化道产生损伤。氯吡格雷与阿司匹林相比，通过非竞争性抑制二磷酸腺苷受体抗体，抑制血小板释放内皮增生和促进溃疡修复的血管内皮因子，导致溃疡愈合延迟，加重胃肠道粘膜损伤[5]。国外一项荟萃分析表明，PPI联合氯吡格雷可降低氯吡格雷相关的消化道粘膜损伤，明显降低消化道出血风险[6]。

吲哚布芬是目前唯一可逆的选择性多靶点抗栓药，可通过抑制血小板COX-1、减少血栓烷素A2的生成等多种途径来发挥抗血小板聚集的作用，由于可逆性抑制COX-1，几乎不影响胃肠道粘膜PG的合成，胃肠道反应少。国内研究吲哚布芬联合氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷治疗冠心病的对比，发现总有效率吲哚布芬联合氯吡格雷组高于阿司匹林联合氯吡格雷组，吲哚布芬联合氯吡格雷组不良反应发生率为5.33%，而阿司匹林联合氯吡格雷不良反应发生率为21.33%[7]。国内一项Meta分析显示，吲哚布芬与阿司匹林相比，在心肌梗死发生率、心血管病死亡、全因死亡等方面差异无统计学意义，在出血事件、胃肠道反应及总药物不良事件发生率方面，显著低于阿司匹林及其他抗血小板药物（P＜0.05），在预防栓塞性事件方面显著高于安慰剂或空白对照组（P＜0.01）。表现出良好的临床疗效和安全性，提示对于出血风险高及胃肠道反应较大的缺血性心脑血管病变或血栓栓塞疾病，吲哚布芬或具有广阔的临床应用前景。

本研究中患者有典型的缺血性胸痛症状，由固定活动量诱发，心电图T波动态改变，符合稳定性冠心病诊断，由于患者原因未进行冠脉检查，口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀片、氯吡格雷、美托洛尔片及静脉点滴泮托拉唑粉针上腹痛未缓解，反而加重，经胃镜证实存在胃粘膜严重病变，将阿司匹林肠溶片改为吲哚布芬口服后上腹痛渐缓解，且胸痛未再出现，表明将阿司匹林肠溶片替换为吲哚布芬胃肠道反应少，安全性好，且未影响疗效，值得借鉴。