经桡动脉PCI并发OCS深筋膜切开减压联合中厚皮片移植1例

王海霞，张春，冯英，王维霞，宋婷婷，张延龙

1 病例

患者男性，74岁，于2017年4月因“间断胸痛加重伴气短一周”以急性冠脉综合征收住院。入院行冠状动脉（冠脉）造影示：左前降支（LAD）全程弥漫性50%～90%狭窄，置入支架3枚，治疗后上述症状好转出院。7个月后，患者再次因胸痛入院，冠脉造影复查示右冠（RCA）第二段中段100%闭塞，置入支架1枚，术后拔除鞘管，穿刺处弹力绷带加压包扎后返回CCU病房。术后3 h，患者出现右前臂肿胀，穿刺处有血肿形成，考虑为血管损伤所致，遵医嘱给予前臂加压包扎，高渗液脱水，效果欠佳。术后第2 d，患者前臂肿胀进行性加重，触痛明显，且出现肌肉缺血性痉挛，手指不能伸直，感觉缺如。经骨科急会诊考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后急性骨筋膜室综合征（OCS），行“前臂OCS切开减压术”，并持续创面封闭式负压引流（VSD），住院期间反复行患肢肌肉清创术及中厚皮片移植术。术后右前臂肿胀逐步消退，至出院时，患者右前臂伤口愈合，桡侧手指感觉碍障，呈爪形手（图1～4）。

图1 患肢OCS肌肉清创术

图2 术后VSD负压引流

图3 患肢中厚皮片移植术

图4 患肢中厚皮片移植术

2 讨论

经桡动脉入径的冠脉介入治疗是目前PCI治疗的首选和主流路径[1]。大型随机临床试验证实桡动脉穿刺路径对于减少出血和主要心血管事件（MACE）有益[2,3]。但由于桡动脉较股动脉细小、迂曲、易导致痉挛等，使穿刺困难增加，不可避免会出现桡动脉痉挛、穿刺点出血、前臂血肿、桡动脉闭塞等并发症。OCS常见于外科创伤后，PCI术后骨筋膜室综合征极为罕见，发生率0.004%～0.02%[4]。

影响OCS预后的主要因素是早期诊断和外科处理的时机。缺乏弹性的骨筋膜室腔早期渗出及压力增高不易识别，OCS一旦发生，切开减压手术仍是无法替代的治疗方法[5]，因此，早期诊断和处理极为重要。临床研究表明，局部组织持续缺血时间＞6 h，可造成不可逆损伤[6]。对于已发生肌挛缩的患者，尽早积极手术切开减压可阻止病情恶化，减少缺血再灌注对肌肉神经的损失，也可为后期二次手术创造有利条件[7]。OCS的诊断主要基于典型的骨筋膜室压迫症状，即“6P 征”，其中被动牵拉痛是早期诊断的重要依据[8]。出现上述压迫症状时，患肢已形成缺血、渗出、高压、再缺血的恶性循环，处于OCS晚期，失去了早期处理及挽救患肢的最佳时机。因此，寻找灵敏性和特异性较高的客观检测指标对OCS的早期诊断和监测尤为重要。

目前，骨筋膜室内组织压（ICP）测定被认为是诊断OCS最客观、权威的方法，前臂ICP正常值为4～7 mmHg，ICP＞30 mmHg则考虑OCS的可能，需手术干预[9]。ICP增高可使组织灌注减少，致骨筋膜室内组织缺血缺氧而使血氧饱和度（SpO2）降低，当SpO2低于70%时，ICP已超过30 mmHg[10]，SpO2数据与IP呈负相关[11]。PCI后动态检测SpO2，可早期甄别OCS并积极干预。血清学指标方面，血清肌酸激酶（CK）、 谷草转氨酶（AST）水平在伤后2 h开始急剧升高，24 h达峰值，为正常值的42、10倍[12,13]。OCS损伤早期，血清肿瘤坏死因子（TNF-α）和白介素-6（IL-6）水平亦明显升高[14]，动态监测以上指标可为OCS的早期诊断及病情评估提供帮助，同时TNF-α和IL-6水平的变化对病情严重程度亦有较好的预测价值。其他诊断方法还包括超声波[15]、磁共振[16]等，这些方法各具特点，需结合临床具体情况而定。

OCS是由于骨折部位骨筋膜室压力增加致室内肌和神经缺血水肿、血循环障碍而产生的一系列病理改变。与介入手术相关的因素主要为桡动脉或其主要分支血管的穿孔、破裂出血、抗凝治疗、未控制的高血压、手术时间过长及过度加压包扎等[17]。当患者发生OCS时，前臂闭合解剖间隙内组织压力升高，压迫腕管内的静脉和神经，如错过最佳治疗时间窗，将导致患肢不可逆的肌肉和神经损伤。早期彻底清创、控制创面感染、促进肉芽组织生长，减少并发症和促进肢体功能恢复是治疗的关键。循证研究表明，VSD能促进肉芽组织生长，缩短术前准备时间，降低植皮前伤口感染率[18]。并能减少皮瓣移植和游离皮瓣移植后渗出，提高皮瓣移植的成活率[19]。VSD用于植皮前的创面，可增加创面内白细胞介素-8，血管内皮生长因子和血浆纤维结合蛋白的表达水平，促进创面血管化，增加创面血流量及毛细血管密度，促进白细胞和成纤维细胞进入创面，起到抗感染和促进胶原合成的作用[20,21]。同时VSD能达到减压，改善血运循环及促进肉芽组织生长和血管生成，促进组织表达促血管生成因子增加及创面愈合的作用，可为尽早进行二期缝合和早期功能锻炼创造，提供更为有利的组织条件。

该例患者发生OCS原因考虑如下方面：①局部反复穿刺致血管壁破口较多不易愈合；②穿刺点拔鞘后压包扎不恰当，使血液进入肌间隙；③在双联抗血小板治疗的基础上，应用较强抗栓药物低分子肝素及桡骨内侧筋膜内的局部血肿形成，导致筋膜内压力升高致正中神经压迫受损。该患者住院86 d后症状好转出院。至出院时，患者右上肢乏力，正中神经损伤仍未完全恢复，伴轻度疼痛和麻木，指端感觉缺如。