外周血NLR对急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的预测能效

张倩辉，张志梅，谢悦陶，党懿，李树仁

急性ST段抬高型心肌梗死属于临床上较为常见的冠心病之一，具有发病率高、死亡率高的特点，已成为全球范围内的公共卫生问题之一[1]。急性ST段抬高型心肌梗死患者主要临床症状包括胸闷、胸痛、心律失常、低血压等，如不给予及时有效的治疗，随着病情进展会导致急性肾损伤等严重并发症的发生，对患者生命健康安全造成严重影响[2]。有研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死一旦发生急性肾损伤，会导致患者液体平衡及电解质紊乱，同时导致炎症反应的发生[3]。不仅延长住院时间，增加住院费用，还会影响预后。中性粒细胞/淋巴细胞比率（NLR）是近年来提出的新型炎性标志物，有效反映机体炎性反应程度。鉴于此，本文通过研究外周血NLR对急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的预测能效，得出一些初步结果，现做以下报告。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组回顾性分析2016年2月至2018年2月于河北省人民医院收治的98例急性ST段抬高型心肌梗死患者病例资料。其中男性62例，女性36例，年龄62～84岁，平均年龄（68.11±5.39）岁；有吸烟史者46例；合并基础疾病情况：高血压史47例，糖尿病史30例，高脂血症33例，冠心病史19例；Killip分级：Ⅰ～Ⅱ级84例，Ⅲ～Ⅳ级14例。将所有患者按照是否发生急性肾损伤分为急性肾损伤组37例与非急性肾损伤组61例。所有患者均签署了知情同意书，我院伦理委员会已批准。纳入标准：①所有患者均与美国心脏病学会、美国心脏协会相关指南中该所制定的ST段抬高心肌梗死治疗指南中相关诊断标准相符[4]，且经临床影像学检查确诊为急性ST段抬高型心肌梗死；②临床病历资料完整；③年龄＞60岁。排除标准：①急性非ST段抬高型心肌梗死者；②入院首次血肌酐水平超过442 μmol/L；③因慢性肾衰竭需规律性透析者；④合并恶性肿瘤疾病者；⑤合并肝、肺等脏器功能严重障碍者；⑥存在精神疾病或交流沟通障碍者；⑦正参与其他研究者。急性肾损伤诊断标准[5]：①在48 h内血肌酐（Scr）升高超过26.5 μmol/L；②尿量低于0.5 ml/kg·h，且持续时间超过6 h；③已知或假定肾功能损害发生于7 d内，Scr升高超过基线值的1.5倍。符合上述3项中任何一项即为急性肾损伤。

1.2 研究方法所有患者入院后均采用经皮冠状动脉介入术治疗。 收集一般资料：主要内容包括性别、年龄、收缩压、舒张压、既往病史以及Killip分级等。 采集血样： 采集两组患者清晨空腹静脉血10 ml，取其中5 ml以3000 r/min离心10 min，取上层血清保存于-80℃冰箱中待检。检测化验：分别检测两组患者各项实验室指标，主要包括左室射血分数（LVEF）、Scr、C反应蛋白（CRP）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数，并计算NLR以及肾小球滤过率（eGFR）。

1.3 观察指标分别比较两组患者一般资料，各项生化指标水平，住院用药情况。并对急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤与各项因素的关系予以多因素Logisitic回归分析。住院用药主要包括阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类、利尿剂以及ACEI/ARB。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析。用[n（%）]表示计数资料，组间比较采用χ2检验。（±s）表示计量资料，组间比较采用t检验。急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤与各项因素的关系予以多因素Logisitic回归分析。并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评估NLR预测急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的能效。P值＜0.05为两组具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比急性肾损伤组年龄、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级、使用利尿剂人数占比高于非急性肾损伤组，差异有统计学意义（P均＜0.05）；而性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症、冠心病史及其它用药比例相比不明显，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者入院时各项生化指标水平对比急性肾损伤组NLR、CRP、NT-proBNP、肌钙蛋白I水平高于非急性肾损伤组，而eGFR水平低于非急性肾损伤组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 影响急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的多因素Logisitic回归分析以本文研究资料为样本，建立多因素Logisitic分析模型。因变量为急性肾损伤状态（赋值1=有急性损伤、急性肾损伤组；0=无、非急性肾损伤组）。自变量为前述表1表中呈现显著的指标，如：年龄、Killip、NLR、使用利尿剂、CRP、eGFR、NT-proBNP、肌钙蛋白等指标（赋值参见表3）。考虑到本次研究样本量较小，经统计人员和临床专家会商，去掉已有共识的年龄、Killip分级两个因素。 回归过程采用后退法（α退出=0.05），以行自变量的选择和剔除。分析结果：NLR、使用利尿剂、CRP、eGFR、NT-proBNP、肌钙蛋白均是急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的危险影响因素（P均＜0.05，OR＞1）（表3）。

表1 两组患者一般资料对比（n，%）

表2 两组患者入院时各项生化指标水平对比（x±s）

表3 影响急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的多因素Logisitic回归分析

2.4 ROC曲线分析将NLR水平划分成8个组段（～5、～6、～7、～8、～9、～10、～11、11～），以本研究资料建立ROC分析模型（急性肾损伤组为阳性样本，非急性肾损伤组为阴性样本）。经分析知，NLR预测急性肾损伤的曲线下面积为0.838，理论阈值为7.50（取整），灵敏度为81.5%，特异度为74.2%，提示NLR指标有较好的急性肾损伤预测价值。其ROC曲线见图1。

3 讨论

急性肾损伤属于心肌梗死预后不良的重要因素之一，其中急性ST段抬高型心肌梗死后并发急性肾损伤的具体病理生理机制尚未完全阐明，目前普遍认为是肾灌注缺乏、炎症反应及内皮损伤等多种因素共同作用的结果[6,7]。而早期有效识别及治疗急性肾损伤相关影响因素可有效避免不可逆的肾损伤发生，有利于降低死亡率，改善患者近期以及远期预后[8,9]。其中NLR作为一种新型炎性标志物，可综合反应机体炎症反应状况，加之其检测方法较为简便、经济实惠，因此近年来开始被广泛应用于多种疾病的诊断以及预测中。

图1 NLR的ROC曲线

本文结果发现，急性肾损伤组年龄、Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级、使用利尿剂人数占比高于非急性肾损伤组（P＜0.05），这提示了随着年龄以及Killip分级的不断增加，患者发生急性肾损伤的风险越高。其中主要原因在于随着年龄的不断增加，患者机体抵抗力以及免疫力随着降低，从而增加了急性肾损伤发生的风险[10,11]。而随着Killip分级的不断增加，患者心功能受损程度严重，易导致血流动力学改变，进一步诱发肾灌注不足，导致急性肾损伤。此外，急性肾损伤组NLR、CRP、NT-proBNP、肌钙蛋白I水平高于非急性肾损伤组，而eGFR水平低于非急性肾损伤组。分析原因，笔者考虑与上述指标在机体中的作用机制有关。其中NLR包含了炎症激活因子中性粒细胞以及炎症调节因子淋巴细胞之间的平衡，其水平越高则表示炎症状态失衡越显著。而炎症反应在急性肾损伤的发病机制中起着至关重要的作用[12,13]：一方面胰腺酶激活诱导的大量中性粒细胞以及氧自由基释放会导致机体凝血机制出现异常，促使全身呈高凝状态及促进微循环血栓形成，进一步导致肾脏缺血及缺血再损伤；另一方面炎症细胞的激活及释放均能对肾脏局部线粒体膜与细胞膜的通透产生直接作用，从而引发组织缺血性损伤，与此同时血流量的减少会导致肾小球滤过率降低，并加重对肾功能的损害，最终形成肾脏损害恶性循环[14]。因此，NLR可有效通过反映肾脏局部的验证状态，进一步提示肾脏功能损伤的发生。另外，急性肾损伤组患者住院使用利尿剂人数占比高于非急性肾损伤组，这提示了利尿剂的使用可能会增加急性肾损伤发生的风险，在临床工作中应合理使用利尿剂治疗，以减少急性肾损伤的发生。事实上，Yaylak等[15]的报道也证实，为急性肾损伤患者给予过量利尿剂可能无助于患者的预后康复，应引起重视。

本文进一步经多因素Logisitic回归分析可得：经多因素Logisitic回归分析可得：NLR、使用利尿剂、CRP、eGFR、NT-proBNP、肌钙蛋白均是急性ST段抬高型心肌梗死患者急性肾损伤的影响因素。这充分提示了在临床工作中应针对年龄、Killip分级、NLR以及使用利尿剂的情况制定相关干预措施，以达到降低急性肾损伤的发生率，同时为急性肾损伤的早期治疗提供科学的指导。经ROC曲线分析发现，NLR预测急性肾损伤的曲线下面积为0.838，灵敏度为81.5%，特异度为74.2%。这提示了我们在临床工作中可通过检测ST段抬高型心肌梗死患者NLR水平，从而对急性肾损伤的发生进行早期预测。

综上所述，Killip分级Ⅲ～Ⅳ级、NLR水平升高以及应用利尿剂均是增加急性ST段抬高型心肌梗死患者发生急性肾损伤的危险因素，NLR对急性ST段抬高型心肌梗死患者发生急性肾损伤的预测能效较佳，临床工作中可通过对NLR水平进行密切监测，从而有利于早期评估患者预后。