可视单腔气管导管联合支气管封堵器在单肺通气手术中的应用

梁飞， 郑诗， 李俊， 肖晓山， 文立红， 林建国

广东省第二人民医院麻醉科(广东广州 510370)

在胸科手术中，常需要在术中实施单肺通气，主要是为了方便手术操作或保护健侧肺免受到术侧肺污染。支气管封堵器联合普通单腔气管导管因其创伤小，操作方便，得到临床麻醉医师青睐。然而，在使用的过程中常常由于体位变动或者手术操作导致封堵套囊的移位影响单肺通气，需借助纤维支气管镜(以下简称纤支镜)进行再次对位调整，由此必然影响手术进程，同时也增加肺部感染的风险和纤支镜的损耗。可视气管导管(ETView tracheoscopic ventilation tube，ETView TVT)是目前临床新型气道工具，目前国内将可视单腔导管联合支气管封堵器用于单肺通气的报道较少。本研究试将可视单腔导管联合支气管封堵器运用于需单肺通气的胸科手术中，探究其可行性及其在单肺通气管理中的运用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2018年1—12月我院心胸外科择期手术80例。ASAⅠ～Ⅱ级，年龄41～66岁，男54例，女26例。随机分为两组：即普通单腔气管导管联合支气管封堵器组(A组，n=40)；可视单腔气管导管联合支气管封堵器组(B组，n=40)。比较两组患者的年龄、性别、体重、身高等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究已通过本院医学伦理会批准。

组别例数年龄(岁)性别(例)男女体重(kg)身高(cm)A组4054±11261463±6167±17B组4053±12281259±6165±18

1.1.1 纳入标准 同意签署知情同意书，年龄42～65岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；择期单肺通气的胸外科手术；Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅱ级。

1.1.2 排除标准 支气管开口异常；可疑困难气道，如甲颏距离<6 cm，张口度<3指，Mallampati气道分级Ⅲ～Ⅳ级等；严重肝、肾功能不全，恶性心律失常，急性冠脉综合征，尿毒症等。术前肺功能检查存在重度阻塞性或限制性通气功能障碍或需要辅助通气；术前患有精神分裂症、癫痫、帕金森、神经肌肉疾病；长期服用精神类药物，药物或酒精依赖，麻醉药物过敏。

1.1.3 分组、随机、盲法设计 将患者随机分为两组，普通单腔气管导管联合支气管封堵器组(A组，n=40)；可视单腔气管导管联合支气管封堵器组(B组，n=40)。随机方法：将80例患者按纳入研究的时间顺序依次编号为1～80。先用SPSS 17.0软件产生80个随机数字，将第1～40、41～80个随机数字分别编入以上两组；然后对随机数字进行降序排列，随机数字的序位代表患者编号进行随机入组。盲法：将每例患者所对应的分组装入信封，信封在患者开始麻醉前交到主管该例麻醉医师手中，手术结束时销毁信封内容。每台手术麻醉由2人完成，术中一人负责临床麻醉，另一人负责观察步骤的执行和相关数据填写。术后患者入复苏室和病房，由术后访视人员对患者进行术后相关信息填写，术后访视人员不参与分组和麻醉。患者分组、数据录入、数据的统计分析由专人负责。因此，除了术中实施麻醉的人员外，术后访视人员、患者对分组情况均不知情。

1.2 方法 患者术前禁食8 h、禁饮6 h，入室常规行ECG、SpO2、无创血压、体温，麻醉诱导前放置颈内或者锁骨下静脉导管、桡动脉穿刺监测有创血压。导管选择：根据分组结果，A组选择ID 7.5～8.0 mm普通单腔气管导管；B组选择ID 7.5～8.0 mm可视单腔导管，连接视频系统。两组选用9号的支气管封堵器，使用前所有导管加以润滑处理。麻醉由熟练操作单腔管和封堵器的资深执业麻醉医师一名和住院麻醉医师一名完成。麻醉诱导：采用静脉快速序贯诱导：舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚TCI(血浆靶控)浓度3.5 μg/mL，患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg，2 min后，Narcotrend指数降为40～50，持可视喉镜置入普通或可视单腔气管导管，导管深度为套囊过声门再进入2 cm[1]，随后A组患者在纤支镜的引导下将支气管封堵器送达目标主支气管并调整至理想位置(支气管封堵器的理想位置为充气后套囊的上缘蓝色标记线平对隆突为理想位置，低于或者高于隆突水平5 mm判定为套囊移位)，听诊双肺，体位改为侧卧位后再次纤支镜对位；B组直接通过可视单腔管摄像头将封堵器送达目标主支气管，听诊双肺，并持续监测封堵器位置。以上两组确定支气管封堵器位置正确后即进行单肺通气。调节呼吸参数：单肺通气时潮气量6 mL/kg、吸呼比1∶2，RR 16次/min、FiO2>80%；术中发现血氧饱和度≤92%考虑发生低氧血症[2]，进行处理，包括调高吸氧浓度、增加呼吸频率、检查气囊位置、检查有无分泌物、密切注意手术步骤等。手术关胸后，排空支气管封堵器套囊，改为双肺通气至患者自主呼吸恢复，拔除气管导管送往复苏室。

1.3 观察指标 插管定位时间(从持可视喉镜开始到支气管封堵器气囊准确定位术侧支气管，包括纤支镜或可视导管对位时间以及听诊时间)；肺萎陷及手术视野暴露效果(1分：术侧肺萎陷完全，术野完全暴露;2分:肺基本萎陷，仍有部分气体残存在肺内，术野的暴露程度比较满意;3分:肺部分萎陷或者完全未萎陷)[3]，如肺萎陷效果不能满足手术要求，调整支气管封堵器位置，并记录调整次数以及术中总对位时间；记录单肺通气时间；观察支气管黏膜的损伤程度(拔除支气管封堵器，使用纤支镜观察支气管黏膜损伤情况，优：支气管黏膜无损伤；良：支气管黏膜仅有轻度损伤，红肿；差：支气管黏膜损伤较重，有血肿)；观察两组气道峰压升高情况(单肺通气时气道峰压高于25 mmHg)[4]。

2 结果

2.1 两组患者的单肺通气时间、术后肺部感染率比较 两组患者的单肺通气时间、术后肺部感染率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在左、右肺病例封堵构成比组间差异无统计学意义(P>0.05)，组内比较左肺隔离病例略高于右肺，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者左、右肺病例封堵构成比、单肺通气时间、术后肺部感染率

2.2 两组患者插管定位时间、术中总对位时间、体位或操作引起套囊移位情况比较 B组在插管定位时间以及术中总对位时间明显较A组少，差异有统计学意义(P<0.01)，而且B组的气道峰压升高发生率也低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组在体位或操作引起套囊移位例数和肺萎陷满意度评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。比较两组气道的黏膜损伤B组也较A组轻，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨论

可视单腔气管导管是一种新型的插管用具，气管导管尖端前壁具有嵌入的高清摄像头，同时配有完整的视频成像装置、LED光源和专门摄像头的冲洗接口[5]。在无困难气道的患者中，使用可视单腔气管导管能安全快速地进行气管插管，甚至不需要喉镜辅助，在存在气道异常和可疑困难插管的患者中，可视单腔导管更具优势。有研究者建议可视单腔气管导管可用于紧急状况下气管插管，目前尚无导管尖端摄像头导致组织损伤的报道[6-11]。

项目插管定位时间(s)术中总对位时间(s)体位或操作引起套囊移位[例(%)]肺萎陷满意度评分气道峰压升高[例(%)]A组184±16210±169(22.5)1.18±0.156(15)B组110±1482±147(17.5)1.16±0.132(5)P值0.010.011.001.000.01

表4 术后气道黏膜损伤的程度 例(%)

*与A组比较P<0.05

使用传统的双腔支气管插管定位的失误率高达48%[12]，使用支气管封堵器借助纤支镜可提高定位的准确性并缩短插管对位时间[13]，本研究可视单腔导管组在插管对位时间以及术中总对位时间更具有明显的优势。使用可视单腔导管，全程无需使用纤支镜，对操作者来说简单易学。频繁地使用纤支镜对位还可增加对支气管黏膜的损伤，另外购置纤支镜与其维修费昂贵，使用后的消毒周期也限制其使用。

气道峰压指的是在机械通气中最高的气道压力，支气管封堵器套囊一旦移位直接影响气道峰压，也一直是困扰着临床麻醉医生的问题。体位变动或手术操作是导致支气管封堵器套囊移位的主要因素，甚至术中头颈的轻度移动也可导致导管向内或向外移动1.5 cm，而且支气管封堵器放置右侧支气管移位概率高于左侧[14]，套囊移位如果过大不仅影响术者手术操作，同时增加单肺通气时气道峰压。本研究中两组支气管封堵套囊移位的概率为20%左右，但是可视单腔组因是实时监测套囊位置，在套囊移位的早期能被及时发现相应调整，发生率明显低于A组。另外一个导致气道峰压增高的因素就是气道分泌物堵塞，及时把分泌物吸出也能减少气道峰压升高的发生。在本研究中可视单腔导管组气道峰压升高的情况明显低于普通单腔导管组，主要得益于处理上述问题时及时而且准确。已有研究证实，在经皮扩张气管切开术中，可视单腔气管导管相较于纤支镜存在优势，它可有效降低高二氧化碳血症的发生率[5]。

右上肺支气管的开口的位置变异度较大，尤其是右上肺开口靠近主支气管时使用封堵器的效果较差[15]，基于以上因素，麻醉医生术前需仔细阅读肺部CT，根据情况选择肺隔离工具。本研究收集病例时，如发现患者右上肺开口距离隆突短于2 cm视为支气管开口异常，则被排除本研究。

支气管封堵器因其排气管较细，不利于分泌物排除，同时也影响术侧肺萎陷，笔者总结以下几条经验可供参考：(1)插管对位成功后即开始单肺通气；(2)在SpO2维持95%以上的前提下短时间暂停呼吸，气管和封堵器套囊放气，让肺组织自然塌陷，1～2 min后再充上气囊单肺通气；(3)遇上肺组织与胸膜有粘连，可让术者协助轻压肺组织排气；(4)如分泌物较多，支气管封堵器排气口被堵，麻醉医生也可用20 mL注射器从支气管封堵器排气口进行抽吸。

综上所述，在单肺通气的胸外科手术中，可视单腔管结合支气管封堵器具有明显优势，是麻醉医师易于管理气道，具体表现为：缩短插管对位的时间以及术中再次对位时间和次数；及时发现因体位变动或者手术操作而引起的套囊移位，无需使用纤支镜对位，无纤支镜的损耗，也避免了因多次使用纤支镜对位所带来的气道感染和损伤的风险。