肠内营养支持联合三联活菌对ICU脑卒中患者肠道菌群的影响

张宁， 林乐清， 张烛仙， 王斌， 唐文学， 吕昕

杭州师范大学附属医院重症医学科(浙江杭州 310015)

ICU脑卒中患者其作为重症监护室的患者，其病情危重，病死率较高，患者常常表现为明显的代谢紊乱，而且患者的能量消耗较人体基础值升高大约50%,容易出现营养不良且抵抗力下降等情况[1]。目前对于ICU患者的治疗均以非手术的综合治疗为主，其主要包括对患者进行禁食、胃肠减压、抑制胃、胰液的分泌以及给予营养支持等[2]。其中营养支持是较为重要的治疗手段，以提供患者所需的营养，增加患者免疫力，但单纯的营养支持难以纠正患者肠内菌群的失衡状态，常联合三联活菌对患者肠道菌群进行改善[3-4]。因此，本研究旨在探讨肠内营养支持联合三联活菌对ICU脑卒中患者干预后对患者肠道菌群的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月至2018年11月我院ICU脑卒中患者90例，随机将所有患者分为对照组和联合组各45例，其中对照组男23例，女22例，年龄45～80岁，平均(62.5±0.2)岁；联合组男25例，女20例，年龄50～80岁，平均(64.2±0.1)岁。两组患者在性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：两组患者均经MRI或者颅脑CT扫描确诊为脑卒中。排除标准：出现心、肺功能衰竭的患者；消化道出血的患者；有严重内分泌或者代谢病变的患者；不耐受的患者。本次研究所有患者及其家属均知情，签署了家属知情同意书，且经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组患者给予肠内营养支持，使用幽门后喂养的方式进行肠内营养支持，在胃镜的引导下将纽迪希亚螺旋鼻肠管经清水导丝的牵引插入患者空肠中，大约30 cm。使用床边X片机对导管位置进行确认后，进行营养泵进行喂养。给予患者肠内营养乳剂，包括肠内营养混悬液(TPF)、肠内营养混悬液(SP)，初始喂养剂量为500 mL/d，根据患者耐受性或者胃内容物增加喂养剂量的1 000～2 000 mL/d，维持营养乳剂的温度控制在37～42℃，速率为20～30 mL/h。联合组患者在对照组的基础上使用双歧杆菌三联活菌进行干预，剂量420～840 mg，口服，2次/d。7 d为1个疗程，两组患者均治疗4个疗程。

1.2.2 样本采集 抽取两组患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，在抗凝管中保存，之后使用转速为3 000 r/min的离心机，离心处理20 min，放入洁净的EP试管中，分离上层血清，在-80℃环境中保存，待用。

1.2.3 营养指标检测 使用全自动血液细胞分析仪检测血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)水平，将待测标本放入试管中，应用荧光标记法加入单克隆荧光体标记，在振荡器中震荡均匀，然后放置在25～30℃的避光环境中过夜保存，最后使用全自动血液细胞仪检测，达到Hb、Alb含量的目的。使用双缩脲法检测总蛋白(TP)水平；酶联免疫吸附试验法检测转铁蛋白(TF)水平，采用50 mmol/L碳酸盐包被缓冲液将抗原进行溶解，浓度为10～20 μg/mL，在96孔酶标板中加入100 μL/孔，4℃过夜保存。第2天舍弃包被液，采用PBST洗涤3次，每孔中加入1%的150 μL BSA，在37℃环境中封闭1 h。之后采用PBST洗涤3次，在每孔中加入100 μL不同倍比稀释度的血清，加入对照样品，37℃孵育2 h。采用PBST洗涤5次，加入100 μL,稀释后的HRP标记的二抗，37℃孵育1 h。PBST洗涤5次，之后，使用显色剂显色20 min后，在酶标仪上读取A405吸收值。

1.2.4 免疫功能指标检测 将待测标本加入CD2+-PE、CD4+-FTTC、CD8+-PE荧光标记抗体20 μL和抗凝全血50 μL,一起加入到TruCOUNTTube绝对计数专用试管中，把他们充分混合均匀，在避光室温的条件下，放置20 min，在加入450 μL的1×FAGS溶血剂，混匀后，室温避光放置15 min。采用全自动血液细胞仪检测CD3、CD4水平。免疫透射比浊法检测IgA、IgG水平，取3个试管，分别标记为空白管、标准管以及测定管。空白管中加入15 μL生理盐水和350 μL Tris缓冲液，标准管中加入15 μL IgA、IgG定标液和350 μL Tris缓冲液，测定管中加入15 μL待测标本和350 μL Tris缓冲液，对3个试管分别摇晃混匀后，在37℃的环境中保存5 min，在波长340～700 nm处读各管吸光度。之后在3个试管中分别加入羊抗人IgA、IgG抗血清，分别摇晃混匀后在37℃的环境中保存5 min，在波长340～700 nm处读各管吸光度，并对血清IgA、IgG水平进行计算。

1.2.5 肠道菌群数量检测 治疗前后，在无菌状态下分别采集两组患者粪便，使用微生物学方法等量对两组患者治疗前后肠道菌群中粪肠球菌、乳酸杆菌及双歧杆菌数量，以每克粪便湿重中的菌落形成的单位的对数值进行表示。

1.2.6 胃肠道并发症统计 对两组患者治疗过程中出现感染、出血以及腹泻等胃肠道并发症情况进行统计，并行组间比较。

2 结果

2.1 两组患者营养指标水平比较 治疗前两组患者Hb、TF、TP、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后联合组患者Hb、Alb水平低于对照组，TF、TP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目例数HbTFTPAlb治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组45145.26±10.59135.24±8.5642.56±3.2453.24±4.4855.46±4.5660.12±3.2542.10±3.1238.42±2.45联合组45145.69±11.23123.38±6.4542.38±3.1860.49±5.7855.52±4.3267.89±5.6342.15±3.2533.28±1.98t值0.197.420.276.650.068.020.0710.95P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 两组免疫功能比较 治疗前两组患者CD3、CD4、IgA、IgG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后联合组患者CD3、CD4、IgA、IgG水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目例数CD3(%)CD4(%)IgA(g/L)IgG(g/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组4562.58±5.2364.28±6.1230.12±3.2532.14±2.121.30±0.131.41±0.310.98±0.121.12±0.21联合组4562.57±5.2267.59±7.5830.33±3.2135.26±4.321.31±0.121.58±0.420.99±0.101.43±0.35t值0.012.280.314.350.382.190.435.10P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 两组肠道菌群炎量比较 治疗前两组患者粪肠球菌、乳酸杆菌及双歧杆菌数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后联合组粪肠球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌数量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

项目例数粪肠球菌乳酸杆菌双歧杆菌治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组458.33±1.569.12±0.569.00±1.1210.12±1.899.21±1.0010.23±2.01联合组458.34±1.5411.36±2.119.10±1.1312.36±2.359.22±1.0212.56±2.76t值0.036.880.424.980.054.58P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 两组胃肠道并发症发生情况比较 联合组患者发生感染、出血、腹泻等胃肠道并发症的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(2=4.05，P<0.05)。见表4。

表4两组患者胃肠道并发症发生情况比较例

3 讨论

ICU脑卒中是ICU中较为常见的心血管疾病，患者常常会表现为意识、肢体以及吞咽功能障碍，严重影响着患者摄取人体所需的营养，导致营养不良，致使患者免疫力下降，进而对患者肠道菌群的平衡进行破坏，出现胃肠道并发症，严重影响着患者的预后[5]。目前临床上常应用营养支持调节患者机体营养平衡，但不能对患者肠道菌群产生影响，导致肠道菌群失衡。因此在研究中，探讨肠内营养支持联合三联活菌对ICU脑卒中患者进行干预对患者肠道菌群的影响。

肠内营养支持能够满足ICU患者对热量和蛋白质的摄取需要，补充人体所需要的脂肪酸、氨基酸等元素，能够对患者胃肠道功能进行维持，促进胃肠道的吸收，有利于机体的排泄。通过对患者进行肠内营养支持能够刺激患者胃肠道，对出现障碍的机体分解代谢进行调整作用，以恢复正常的分解代谢状态，同时规避了外来营养输入对患者造成的心脏负荷[6-7]。有研究表明[8]，对于肠内营养支持来说，患者接受支持的安全和有效性在1 d之内，当超过1 d时患者肠道内的细菌会出现移位现象，也可能会导致患者出现腹泻等胃肠道并发症的发生。双歧杆菌三联活菌为一种能够对机体肠道菌群的失衡状态进行纠正的益生菌口服胶囊，患者服用后，其至肠道后，会促进肠道酪酸处于高表达的状态，对肠道黏膜的损伤进行修复和减缓，促进患者胃肠道消化功能的恢复，为益生菌的生长繁殖提供适宜的环境，形成菌群屏障，阻碍致病菌的生长繁殖，降低肠内细菌出现移位的风险，进而降低胃肠道并发症的发生率，以改善患者预后[9]。本研究中，对ICU脑卒中患者进行肠内营养支持联合三联活菌治疗干预，结果显示，患者胃肠道并发症的发生率显著降低，恢复了患者的胃肠道功能。陈德艳等[10]研究表明，运用双歧三联活菌胶囊联合早期肠内营养对重症脑卒中患者进行干预，能够有效降低患者感染等胃肠道并发症的发生，与本研究结果一致。

ICU脑卒中患者在接受营养支持前期营养出现严重的失衡，导致Hb、TF、TP、Alb等营养指标的表达水平出现异常的表达[11-12]。有研究表明[13]，对于营养失衡的机体来说其营养指标会出现异常的表达，尤其在患有重症的机体中，其表达严重失衡。Hb、TF、TP、Alb作为反映机体营养状态的指标，在本研究中，对两组患者治疗前后上述指标进行检测，结果显示，两组患者治疗前Hb、TF、TP、Alb等指标表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但较正常水平出现异常，运用肠内营养支持干预后，两组患者的营养指标均得到有效改善，且运用三联活菌联合使用后，联合组患者的Hb、TF、TP、Alb等指标的改善程度显著高于仅运用肠内营养支持的患者，说明两者联合后能够对患者所需的营养进行支持。有研究表明[14]，运用肠内营养支持后，脑卒中患者的营养指标水平均得到改善，与本研究运用肠内营养支持后患者的营养得到有效支持的研究结果一致。另外肠内营养支持和三联活菌联合使用，其改善患者营养水平程度显著增高[15]，与本研究一致。另外，因脑卒中患者长期出现营养失衡，其免疫力显著降低，导致免疫功能受损[16]。在本研究中，对两组患者免疫功能指标CD3、CD4、IgA、IgG水平进行检测，结果显示，两组患者治疗前其免疫功能指标的水平表达显著出现异常，在对患者进行肠内营养干预后，两组患者的免疫功能指标水平得到明显改善，且应用三联活菌联合干预后，患者的免疫功能显著得到改善，其改善程度高于仅进行肠内营养支持的患者，与临床上应用肠内营养支持联合三联活菌干预，能够有效改善脑卒中患者的免疫功能的研究[17]结果一致。

双歧杆菌三联活菌包含肠球菌、乳酸杆菌及双歧杆菌，为人机体肠道中正常的菌群，在肠道中定植，以此维持人体肠道内的微生态，进而对肠道菌群进行调整[18]。因此本研究对患者肠道菌群数量进行检测，结果显示，在运用双歧杆菌三联活菌干预后，患者粪肠球菌、乳酸杆菌及双歧杆菌数量均显著高于未运用双歧杆菌三联活菌的患者，与临床上较多研究使用双歧杆菌三联活菌能够改善患者肠道菌群的研究[19-20]结果一致。

综上所述，运用肠内营养支持和三联活菌对ICU脑卒中患者进行干预，能够为患者提供营养支持，提高患者免疫功能，调节肠道菌群的失衡现象，从而改善患者胃肠道功能。然而本研究为单中心研究，样本含量较小，缺乏中远期观察，相关研究结论有待进一步验证。