经伤椎椎弓根打压植骨联合后路椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎单节段爆裂性骨折的临床研究

吴 磊，张 军，姜吉宏，周 锋

(浙江大学明州医院 骨科，浙江 宁波 315100)

胸腰椎爆裂性骨折多由高处坠落伤胸腰段受轴向暴力所致，其临床治疗以“生物力学稳定性及神经最优化”为原则，一般常采用椎弓根钉内固定系统治疗治疗，但术后并发症较多，严重影响患者的生活质量[1]。随着临床手术方式及手术入路的发展改进，近年来，有学者提出，后路椎弓根钉固定系统具有操作较为便捷、手术创伤较小、术后椎体高度恢复较好等优点，其联合经伤椎椎弓根打压植骨已成为治疗胸腰椎爆裂性骨折的一种新手段[2]。因此，为进一步探讨经伤椎椎弓根打压植骨与后路椎弓根钉内固定系统联合治疗的效果。本研究对近年收治的68例胸腰椎单节段爆裂性骨折患者进行研究现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年1月在我院接受治疗的胸腰椎单节段爆裂性骨折患者68例，均经影像学检查确诊[3]，排除合并严重骨质疏松症、病理性骨折、椎板减压及胸腰椎多段骨折者。按治疗方式不同将其分为观察组(采用经伤椎椎弓根打压植骨联合后路椎弓根钉内固定系统治疗)和对照组(仅行后路椎弓根钉内固定系统治疗)，其中，观察组34例：男21例，女13例；平均年龄39.41±3.69岁；平均受伤至手术时间2.19±0.56天；骨折位置：T127例，L19例，L212例，L36例；AISA分级：A级2例，B级7例，C级13例，D级9例，E级3例。对照组34例：男19例，女15例；平均年龄38.76±3.46岁；平均受伤至手术时间2.21±0.64天；骨折位置：T126例，L18例，L213例，L37例；AISA分级：A级3例，B级7例，C级12例，D级8例，E级4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理学委员会审批，入组对象均知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 后路椎弓根钉内固定 取患者俯卧位，全身麻醉后，于腰背部后正中做一切口，使得伤椎及相邻正常椎体暴露，于伤椎相邻椎体的椎弓根处植入导针定位，经C型臂X线机确定合适的导针位置后，植入四枚椎钉，椎钉深度达椎体前三分之二。若椎管内存在骨块及神经损伤，先应给予椎板减压术治疗，有骨块压迫者，给予解除，若无神经损伤则直接行伤椎撑复位。在C型臂X线机透视下对伤椎撑复位，使椎体高度复位，冲洗切口并置入管引流，术毕缝合切口。术后卧床1～3周，根据患者恢复情况，佩戴支具下地活动，于术后4个月去支具活动。

1.2.2 经伤椎椎弓根打压植骨 观察组患者伤椎复位及后路椎弓根钉内固定系统方法与对照组相同。伤椎在C型臂X线机下复位满意后，行经伤椎椎弓根打压植骨：首先定位伤椎椎弓根，然后将螺钉置入至椎体的前三分之二，螺钉由伤椎椎弓根经扩大器尾部置入，再扩大椎弓根高度及宽度后，将纳米人工骨(或人工诱导骨)植入椎体前中部，植入完毕后填充洞口止血(填充物：明胶海绵)。在C型臂X线机下观察植骨效果，满意后冲洗切口，放置管引流，缝合切口。

1.3 观察指标 记录术前、术后一周、末次随访时伤椎前缘高度和后凸畸形角度(Cobb’s角)，于侧位 X 片上测量；以伤椎相邻两椎高度的均值作为正常高度，术后椎体高度矫正率为术后一周伤椎高度与正常高度的比值；椎体高度丢失率为末次随访时伤椎前缘高度丢失值与椎体正常高度的比值；采用ASIA分级评定患者末次随访时神经功能恢复情况[5]；按照Oswestry评分标准评定患者末次随访时腰痛情况[4]。

1.4 腰痛的评判标准[5]采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)进行评判。在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；1～3表示轻度疼痛，睡眠不受影响；4～6表示中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10，表示重度疼痛，严重影响睡眠。

2 结果

2.1 伤椎前缘高度的比较 观察组和对照组患者的随访时间均为11～14个月，平均随访时间为12.4±3.7月。手术后，两组伤椎前缘高度较术前均有明显改善(F=9.749，10.053；均P<0.001)；与对照组比较，观察组末次随访时伤椎前缘高度明显较高(P<0.05)；见表1。术后椎体高度矫正率，观察组(95.3%)与对照组(95.1%)比较差异无统计学意义(χ2=0.324，P>0.05)；远期椎体高度丢失率，观察组(3.38%)与对照组(7.60%)比较差异有统计学意义(χ2=3.017，P<0.05)。

表1 手术前后两组患者伤椎前缘高度的比较(mm)

注，与同组术前比较，aP<0.05。

2.2 手术前后Cobb’s角的比较 两组患者手术后Cobb’s角较术前均有明显改善(F=8.713，12.034；均P<0.001)；观察组末次随访时的Cobb’s角显著小于对照组(P<0.05)；见表3。末次随访时，观察组Cobb’s角最终平均丢失1.22±0.34°，对照组最终平均丢失5.62±1.16°，两组比较差异有统计学意义(χ2=21.225，P<0.05)。

表2 两组患者Cobb’s角的比较()

表2 两组患者Cobb’s角的比较()

术前术后一周末次随访对照组(n=34)11.73±1.692.82±1.03a7.24±2.37a观察组(n=34)11.12±2.052.97±1.73a4.38±2.56at0.3720.7144.926P0.6410.4030.008

注：与同组术前比较，aP<0.05。

2.3 患者术后神经功能恢复及腰痛情况 末次随访时，观察组患者术后ASIA 分级情况均优于对照组，差异有统计学意义(Z=2.246，P=0.027)。末次随访时，观察组腰痛整体情况优于对照组；观察组P0级多于对照组，P4级少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 患者术后腰痛情况比较(n)

2.4 患者术后畸形复发及二次手术情况 末次随访时，观察组术后畸形复发率及二次手术率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 患者术后畸形复发及二次手术情况(n，%)

2.5 两组影像学资料分析 图1显示某患者胸12椎体压缩爆裂性骨折，椎体后凸明显，生理曲度改变，Cobb角29度；经伤椎椎弓根打压植骨联合椎弓根钉内固定系统治疗后1年，脊柱椎弓根螺钉内固定系统取出后，胸12椎体高度基本恢复，后凸矫正，脊柱生理曲度接近正常。图2为采用椎弓根钉内固定系统治疗的典型病例图片：胸11椎体压缩爆裂性骨折，脊柱后凸畸形，生理曲度改变；术后1年复查，胸11椎体高度再次丢失，脊柱后凸畸形。

术前 术后1年图1 经伤椎椎弓根打压植骨联合椎弓根钉内固定系统治疗患者手术前后X线片

术前 术后1年图 2 采用椎弓根钉内固定系统治疗的典型病例X线片

3 讨论

由于胸腰椎爆裂性骨折破坏了椎体结构及稳定性，根据生物力学稳定性，临床治疗主要以重建脊柱稳定性、恢复椎体高度、矫正脊柱畸形等为目的[6]。目前胸腰椎爆裂性骨折手术入路主要由前路、后路及前后路联合三种方式，其中，后路椎弓根钉内固定系统已被广泛应用于胸腰椎爆裂性骨折的临床治疗，这主要是由于后路手术的解剖相对容易，手术创伤小，术中出血量少，术后并发症发生风险相对较小[7]。通过后路椎弓根钉内固定系统不仅可使胸腰椎达到三柱固定，而且减少了固定节段，使得脊柱运动功能得以最大限度低保留。但有学者认为，后路椎弓根钉虽然可通过牵拉椎间盘纤维环和前后韧带复位，可恢复伤椎的外形及高度，但不利于椎体内松质骨的复位，从而引发骨缺损[8]。近年来，有研究显示，给予胸腰椎爆裂性骨折患者后路椎弓根钉内固定系统治疗后，予以伤椎椎弓根打压植骨可恢复伤椎结构的完整性及生物力学稳定性，利于伤椎的早期愈合[9]。

本研究显示，末次随访时，观察组的伤椎前缘高度高于对照组，Cobb’s角小于对照组，结果提示，经伤椎椎弓根打压植骨可复位嵌入骨折椎体的椎间盘组织，利于椎体高度的恢复。此外，本研究发现，研究组患者远期ASIA 分级、腰痛整体情况显著优于对照组，结果提示经伤椎椎弓根打压植骨联合椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折利于患者神经功能的恢复及术后腰痛并发症发生率的降低。胸腰椎爆裂性骨折发生后容易造成神经损伤，在恢复期和康复期，可能会因伤椎Cobb’s角增加、残余骨碎块压迫而引起脊髓神经刺激、腰背部疼痛等症状。因此，尽早解除伤椎管内占位骨块对脊髓神经的持续压迫，可为脊髓神经恢复创造条件。在本研究中，经伤椎椎弓根打压植骨联合椎弓根钉内固定术比单纯行椎弓根钉内固定术的手术时间长10～20分钟，在扩大植骨通道时可能会损伤椎弓根，而引起神经根、脊髓的损伤、血肿，但本次研究未见严重继发性损伤。

本研究表明，末次随访时，观察组术后畸形复发率及二次手术率低于对照组，结果提示，在胸腰椎爆裂性骨折治疗过程中，应用植骨填充利于伤椎椎体结构的重建及椎体生物力学性能的提高，联合后路经椎弓根钉内固定治疗，可提高临床治疗成功率，减少术后畸形复发及二次手术风险。唐小松等[10]学者通过对80例胸腰椎爆裂性骨折患者进行对比研究，发现经伤椎椎弓根植骨打压联合钉棒系统内固定技术可降低胸腰椎爆裂性骨折患者术后畸形复发及二次手术风险，这与本研究结果一致。

综上所述，经伤椎椎弓根打压植骨联合后路椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎爆裂性骨折安全可行，可改善伤椎的生物力学稳定性，可降低术后畸形复发及再次手术风险。