健康教练技术对老年高血压患者依从行为及血压控制的影响

吴 都，陆梅佳

(1.杭州市五云山疗养院 内科，浙江 杭州 310009；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 全科医学科，浙江 杭州 310016)

据《中国心血管病报告2016》报道，心血管病仍是我国第一大死亡原因，且患病率处于上升阶段。高血压是引发老年人群心血管病最重要的危险因素之一，其在老年人群的总体患病率呈持续上升趋势。我国目前高血压控制主要策略是药物治疗及针对生活方式的健康教育，但效果并不理想，《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》数据显示，2012年我国大于等于60岁人群高血压的患病率已达58.9%，但治疗率和控制率分别仅为 48.8% 和16.1%[1]，其主要原因是高血压患者的行为依从水平普遍较低。因此，启动高血压患者自我管理意识及由认知向行为转化受到越来越多的关注。国外研究证实健康教练技术以心理行为干预为出发点，能有效提高慢性病患者的行为依从性和慢病管理效果，如糖尿病患者糖化血红蛋白显著改善[2]、体重减轻[3]等。陈亚娟等[4]运用健康教练技术在糖尿病管理方面做了探索。本研究按照行为改变标准路径，由健康教练实施干预，评价老年高血压患者血压自测习惯、高血压行为依从性及血压控制率的变化，以期为制定高血压控制策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以方便抽样的形式抽取2016年4月—2016年10月在杭州市五云山疗养院进行为期6个月慢病管理服务的老年高血压患者220例。采用随机数字表法及随机数余数分组法分为观察组110例，对照组110例。入选标准：①年龄60～80岁；②二级以上医院明确诊断的原发性高血压患者，其他慢性病控制平稳；③无精神疾病，无认知功能障碍，不处于疾病急性期，无明显听力及视力障碍；④自愿签订知情同意书。排除标准：① 无法独立完成慢病自我管理；② 继发性高血压；③基线血压≥200/100 mmHg。研究进行期间，观察组1例出国探亲退出研究，3例因病住院，3例其他原因退出研究；对照组3例自愿退出研究，1例因病住院。最终纳入统计的研究对象共209例，观察组中男68例，女35例，年龄60～80岁，平均年龄71.33±5.33岁，初中及以上文化程度者98例(95.1%)，已婚86例(83.5%)，城镇职工医保者64例(62.1%)，非城镇职工医保者47例(37.9%)，使用1种降压药物者65例(63.1%)，使用2种降压药物者32例(31.1%)，使用3种及以上降压药物者6例(5.8%)；对照组中男57例，女49例，年龄60～80岁，平均年龄71.05±5.06岁，初中及以上文化程度者97例(91.5%)，已婚83例(78.3%)，城镇职工医保者59例(55.7%)，非城镇职工医保者47例(44.3%)，使用1种降压药物者62例(58.5%)，使用2种降压药物者40例(37.7%)，使用3种及以上降压药物者4例(3.8%)。两组在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医保类别、降压药物使用种类上比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 干预方法 两组均进行为期6个月的干预，干预包括2个阶段，第1阶段为15天的院内疗休养，第2阶段为疗休养结束，以电话方式进行干预。在院疗休养期间两组共同的干预方式：系统学习高血压自我管理基本知识，根据高血压健康教育指南自主设计课程，其内容包括《守护生命的长河》、《血压管理，我有招1》、《血压管理，我有招2》、《营养“心”发现》、《高血压患者的情绪调节》、《好睡眠，好健康》，发放高血压自我管理手册。在护士指导下学会正确使用电子血压计，学会正确记录血压及血压测量时机。发放血压自我监测记录本(记录血压测量、心率、服药、运动、吸烟、饮酒、低盐饮食情况)，由经培训的研究组人员负责一对一培训如何正确使用记录本。每日在医护督导下练习电子血压计使用和使用血压自我监测记录本。对照组院内疗休养期间，由非健康教练采用常规健康教育方式查房，出院后进行每2周1次的电话随访。观察组由健康教练进行一对一查房。出院后由健康教练运用教练技术，并根据自制的《高血压管理行为改变路径》进行每2周1次的电话干预，每次约20～30 min。设置400热线，观察组研究对象如有健康问题主动拨打热线电话与健康教练进行晤谈。健康教练技术干预的步骤：①澄清患者自我管理目标；②挖掘达成目标的资源和迹象；③反馈式强化；④确认进步的线索；⑤询问什么变得更好了。前4个步骤在一次教练过程完成，询问什么变得更好在下一次教练时进行，然后循环进入下一个教练过程。

1.3 观察指标 两组入院时和干预6个月后，采用孙萍等[5]翻译、修订的高血压患者依从行为量表评估患者高血压依从行为。量表包括6个维度14个条目，分别为意向、生活方式、态度、责任、吸烟、药物治疗。采用4分制计分法，依从行为好计1分，较好计2分，不好计3分，差计4分，总分14～56分，分值越低说明依从行为水平越高。血压计统一选择经认证、上臂袖带式电子血压计。家庭血压测量习惯定义为每周至少测量2次晨起未服药时血压并记录，每次测量2次，每次间隔5 min，取2次平均值；若2次血压值相差较大，测量第3次血压并取3次平均值。本研究干预6个月，共收集12次血压值，未测血压算作当次血压未达标。管理人群的高血压管理效果评价采用管理人群血压控制率=血压达标人数/登记管理高血压总人数*100%，血压达标标准采用时期达标，时期达标是指选定时期不同时段测量的血压值，同一患者70%以上血压值控制在140/90 mmHg以下者。

1.4 人员培训 健康教练(health coach)团队为我院获得健康教练资格认证的临床内科医生4名、护士3名、健康管理师3名组成。健康教练培训流程：加拿大多伦多大学社会工作学院及焦点解决中心项目主任及导师Haesun Moon担任教练课程的讲师，进行为期1年的健康教练课程专业培训，培训课程内容包括积极倾听、开放式问话、目标导向共创解决等晤谈技巧，同时为保证健康教练培训的规范性，培训期间每人需完成60个案例的健康教练实践录音。

2 结果

2.1 干预前后依从行为比较 干预前，两组在依从行为总得分及六维度得分比较无统计学差异(P>0.05)；干预后除吸烟维度外，观察组高血压行为依从性各维度得分及总得分均优于对照组，两组在自我管理意向、生活方式、态度、责任、药物治疗及依从行为总得分的结果比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后依从行为得分比较

2.2 干预前后血压控制情况比较 干预前，两组的血压自测率、血压达标率、收缩压、舒张压水平无显著差异(P>0.05)。干预后，观察组的血压自测率、血压达标率均高于对照组，收缩压低于对照组；差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者干预前后血压控制达标比较[n(%)]

表3 两组患者干预前后血压数值比较

3 讨论

高血压是我国最常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素和死因之一。控制高血压是心血管病预防的切入点和关键措施，因而积极研究有效的高血压控制策略具有重要的意义。

本研究人群基线血压控制率分别为46.2%、49.5%，远高于孙宁玲等[6]报道的我国高血压专病门诊患者血压控制率26.8%，可能是本研究纳入的对象大部分为杭州市离退休干部。这部分人群每年均参加我院为期15天的疗休养，近年我院积极开展基于成功老龄化理念下的慢性病健康管理服务。美国就诊高血压病患者的控制率达60.9%[7]，这也说明我国对于高血压的控制仍有不足。研究发现高血压控制率与高血压行为依从性如服药依从性、生活方式依从性、血压自我监测依从性有关[8-9]。本研究人群高血压依从行为总体水平处于中等水平，目前针对行为依从性的干预方式有健康教育、动机访谈、焦点解决导向干预策略等，动机访谈、焦点解决导向干预策略等干预方式属于认知行为干预范畴。研究发现认知行为干预较常规健康教育更能促使患者作出行为改变，有效提高患者行为依从性，有利于血压控制[10]。

健康教练技术是一种全新的认知行为改变干预技术，该技术基于健康行为个体理论如行为分阶段改变理论等，采用了心理行为干预技术如焦点解决短程治疗、认知行为疗法、动机式访谈等，激发了患者的内在动力，促进个体的健康行为持续性改变，从而帮助患者实现自己的健康目标[11]。本研究结果提示，经过6个月的干预健康教练组在高血压依从行为总得分及五个维度得分及血压自测率、血压达标率、收缩压显著优于常规教育组。David等[12]研究发现通过健康教练支持及指导患者进行家庭自测血压可以提升高血压患者的血压控制。Anjana等[13]对未控制糖尿病、高血压、高脂血症患者的健康教练技术干预后的效果持续情况进行了随访，发现停止干预后随访1年，患者在糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、收缩压方面的干预效果仍然维持良好。在使用健康教练技术干预高血压患者的过程中，发现不但患者高血压相关的知识和技能得到提升，且患者与医生沟通能力及患者对自我管理高血压的信心明显增强，而这是促使行为发生改变的关键。在晤谈的过程中了解到患者认为这种改变与干预策略更具个性化，以一种全新视角看待患者在疾病管理中的作用，强调了患者在慢病管理中的主导地位，重视患者的个性化需求有关。

提高行为依从性的前提在于行为改变，持续的健康行为改变不但提高血压的达标率，更能进一步预防高血压乃至其他慢性病所带来的并发症。研究表明行为改变与患者的知识技能、经济水平、社会家庭支持、医疗条件、思维模式、情绪等因素有关[14]。常规健康教育可以提升患者知识与技能，但却不能很好地将知识与技能转化为行为改变。健康教练技术在行为改变方面较常规健康教育具有明显的优势，可能与健康教练过程中着重探究了医生的医嘱与建议是否与患者在慢病自我管理自愿作出行为改变的选择是否一致、澄清了患者最有可能做出行为改变的一小步是什么、在患者行为改变的过程中给予支持、帮助患者自己找到或建立完全个性化的解决行为改变过程中困难的方法有关。Sarah等[15]有关慢性病患者是否从健康教练技术中获益的综述中指出现有采用电话方式进行的健康教练技术干预模式可分为脚本化、非脚本化、计划式、反应式四种，脚本化、计划式干预模式注重提供健康教育，非脚本化、反应式模式在患者需求的满足上更有优势。由于我国高血压患者的慢病健康素养水平仍处较低水平，急需管理慢病相关知识技能，同时围绕以患者需求为中心这一慢病管理理念；本研究采用计划式、脚本化结合反应式健康教练技术干预模式，提供高血压患者自我管理相关知识及技能，同时促进高血压患者行为改变，提高高血压行为依从性及血压控制率。

本研究验证了健康教练技术干预能有效提升老年高血压患者的行为依从性，有助于提高血压控制率。为进一步观察健康教练技术在行为改变的可持续性方面的效果，拟对这部分人群进行后续追踪随访。我国已经步入人口老龄化社会，慢性病问题日益突出，运用健康教练技术干预高血压患者的管理新模式是对慢病管理的一种全新探索。