国际健康素养评估概况及对我国的启示

崔月颖，杜莹莹，周 驰，杨 磊

(1.杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 310036；2.中国医学科学院 医学信息研究所，北京 100020)

健康素养关乎个人健康状况、社区内的资源支持、健康城市的实现[1]。我国居民健康素养评价指标已经纳入到国家卫生事业发展规划之中，作为综合反映国家卫生事业发展的评价指标。国内已有研究综述国际健康素养评价工具及研究进展[2-3]，但目前尚无研究对国家健康素养评估结果进行汇总。本研究通过对不同国家健康素养评估结果进行比较，为我国健康素养工作的发展提供参考。

1 健康素养

素养(literacy)，辞海有2种释义，即“修习涵养”和“平素所供养”[4]；英语文化国家也释义多样，常用含义是指个人读、写和说的能力[5]，通常用来描述人们在某一领域的知识和能力，如“科学素养”“计算机素养”和“运动素养”，皆指个人在某一需要背景知识的环境下活动的能力。“健康素养”是在医疗和健康环境下，具备所需要的包括基本阅读和计算在内的多种技能，患者或个人阅读、理解和应用健康服务信息的能力[6]。

“健康素养(health literacy)”一词最早是由Simonds于1974年在关于健康教育的讨论大会上提出，直到25年后，才逐渐有了美国医学会(1999年)、美国国立医学图书馆(2000年)[7]、WHO(1998年)[8]、以及研究者(2000年、2008年)[9-10]对其概念的界定。加拿大对健康素养定义为在生命中的不同环境下，为促进、维护和改善健康所具备的获取、理解、评价和交流信息的能力[5]。美国学者Ratzan和Parker(2000年)的定义：个人获得、理解和应用基本健康信息和服务，以便形成适宜健康决策的能力[7]。美国医学会在定义健康素养时提到“健康素养受到社会和个人因素的影响，而个人和健康环境的交互作用也会引起健康素养的变化”[7]。因此，健康素养会随着人们生命过程中的不同信息需求和技术水平的变化而发生改变。过去都认为素养和健康素养有直接的相关关系，后来经证实，即便个人有较高的综合素养，但是获得、理解和应用健康信息的能力可能也是不足的[11]。因此对素养的评价不能代表健康素养水平，健康素养需要单独评价。

我国对健康素养的定义为个人获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。自2008年开始，由原卫生部组织开展居民健康素养监测，覆盖全国31个省(自治区、直辖市)336个区县监测点，调查问卷依据原国家卫计委发布的《中国公民健康素养——基本知识与技能(2015年版)》(以下简称《健康素养66条》)，包括基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能。调查问卷共80个题目，满分100分，得分≥80分判定为具备基本健康素养，具备基本健康素养的人在总人群中所占的比例为健康素养水平。2017年国家卫生计生委发布了2016年我国居民健康素养监测结果[12]，结果显示，2016年中国居民健康素养水平为11.58%，较2008年的第一次监测6.48%增长了5.1%。中医养生保健素养水平是指具备基本中医养生保健素养的人口在总人口中所占的比例。2016年公布的《中国公民中医养生保健素养》显示，全国中医药科普普及率为84.02%，中国公民中医养生保健素养水平为8.55%，即每100个15～69岁的人中，有近9人具备了基本的中医养生保健素养，了解基本中医养生保健理念和知识、掌握健康生活方式及行为、了解常用养生保健内容与方法[13]。

2 国际健康素养调查情况

2.1 北美洲

2.1.1 美国 2003年美国教育部、国家教育统计中心开展了国家成人素养评估项目(the national assessment of adult literacy，NAAL)，这是首次在全国范围内开展包括健康素养内容的人群调查，评估用英语阅读、理解和应用健康相关信息的能力[14]，虽然没有包括口语交流能力，但已经包括了健康素养的关键能力[15]。此次调查时间为2003年到2004年，纳入研究对象19000名成人，代表了22200万美国成人[15]。调查问卷包含152个素养任务，其中健康相关的有28个，约占1/5[14]。这28个任务分为3部分：临床(3个)，预防(14个)，医疗服务系统(11个)。本次调查结果显示，14%的调查对象为基础以下(below basic)水平，22%为基础(basic)水平，53%为中等(intermediate)水平，12%属于熟练(proficient)。即36%的成人健康素养技能处于基础及以下水平[16]。

2.1.2 加拿大 2003年，包括加拿大在内的7个国家开展了国际成人素养和生活技能调查(international adult literacy and life skills survey，IALSS)，研究对象为23000名加拿大人，涉及日常生活的191个问题衡量了健康相关的5个维度：健康促进(60个)，健康保护(65个)、疾病预防(18个)，系统导向(system navigation)(32个)，健康和疾病管理(16个)[17]，分数划分为5个水平，低于第3水平则被认为是健康素养不足(health illiterate)。关于健康素养部分的研究结果显示：估计有55%(1170万)的16～65岁加拿大人低于第3水平，45%的人属于有充足及以上(adequate or better)水平的健康素养，在65岁以上老年人中只有12%的人有充足的(adequate)健康素养技能，而这类人群大多面临慢性疾病，服务利用多于年轻人，具有更高的健康信息需求[18]。60%的加拿大成人(16岁及以上)缺乏获得、理解健康信息和服务，以及为自己做出适宜健康决定的能力[19]。

2.2 欧洲 2009年至2012年间，奥地利、保加利亚、德国、希腊、爱尔兰、荷兰、波兰和西拔牙8个国家开展了欧洲健康素养调查，每个国家1000人，总样本8000人，所用量表为欧洲健康素养调查问卷-47(European health literacy survey questionnaire-47，HLS-EU-Q47)，另外还包括姓名、性别、受教育程度、社会状况、就诊、住院、保险等相关的39个指标。47个指标分为12个维度，每个指标包括4个递进的分数(1.非常简单、2.简单、3.困难4.非常困难)[20]。利用47个指标的分数进行评分，所有分数转化成0～50分。定义“0～25”分为不足(inadequate)，“25～33”分为有障碍(problematic)，“33～42”分为较充足(sufficient)，“42～50”分为较熟练(excellent)。其中不足和有障碍可合并为一个水平，即“0～33”分为有限(limited)健康素养。结果显示，47%为有限健康素养。各国健康素养水平的分布也存在差异(29%～62%)[21]。

2014年，葡萄牙以HLS-EU为基础研制葡萄牙健康素养调查问卷(Portuguese health literacy survey，HLS-PT)，调查居住在葡萄牙大陆地区的15岁以上人群的健康素养水平。最终样本包括2104名居民，结果显示11%处于不足的水平，约38%处于有障碍水平，50%属于较充足及以上水平[22]。

依据HLS-EU的建议，意大利也开展了健康素养调查，问卷包括86个条目，其中47条属于自评的健康素养水平，同前HLS-EU-Q47。7条是为了检查自评健康素养的有效性，16条是与健康素养相关的主要社会决定因素，如性别、年龄、受教育程度等，还有16个条目覆盖日常生活习惯和自报健康服务的利用。结果显示，整体健康素养得分均值为31.6，低于欧洲平均分数(33.8)。17.3%的调查对象处于“不足”水平，37%处于“有障碍”水平[23]。

2.3 亚洲

2.3.1 多地区调查 2013—2014年，有研究人员选取印度尼西亚、哈萨克斯坦、马来西亚、缅甸、中国台湾和越南6个国家或地区，纳入15岁以上共10 020名调查对象，通过实证研究验证HLS-EU-Q47在亚洲的适用性。量表直接翻译为当地地方语言，由于该研究主要是验证量表的适用性，只列出了健康素养平均得分(如表1)，并未对健康素养水平划分[24]。

2.3.2 日本 使用日语版HLS-EU-Q47，通过网络调研公司对1054名成人进行健康素养评价，并与欧洲8国进行比较。结果显示[25]，日本整体健康素养得分均值为25.3，低于欧洲8国平均分数(33.8)。有限健康素养人群的比例占85.4%，高于欧洲(47%)。

表 1 亚洲6个国家或地区健康素养调查情况

2.3.3 韩国 由市场调查公司采用韩文版最新关键指标测量量表(the newest vital sign，NVS)对1000名20岁及以上的韩国人进行调查。NVS是Weiss等健康素养专家于2005年发布，有英语和西班牙语2个版本[26]。通过让患者阅读冰激凌营养标签上的信息，回答6个问题，其中前4个为计算，考察对表格的理解和计算能力，后2个考察阅读能力，根据回答正确问题的数量对患者的健康素养进行评分。得分分为3个等级：“0～1”分为不足，“2～3”分为可能不足，“4～6”分表示较高的健康素养。结果显示，61%的研究对象健康素养不足(inadequately)，平均得分是2.91(最高6分)[27]。与应用同工具的其他研究相比，分数低于250名英语母语的初级保健患者(3.4分)，高于美国西班牙母语的初级保健患者(1.6分)[26]。

2.4 大洋洲 2006年，澳大利亚开展了成人素养和生活技巧调查(adult literacy and life skills survey，ALLS)，此次调查评估了15～74岁成人素养，包括健康素养，所用量表及评分标准与加拿大相同，即191个问题衡量健康相关的5个维度，第3水平及以上被认为是满足日常生活的整体需求，可以完成信息整合，正确评价产品的安全性等任务[28]。结果显示，60%成人处于第1和2水平[29]。

3 国际健康素养调查特点

3.1 调查内容侧重不同 概念界定决定指标设计，各国或地区侧重点有所不同。有的评价是以健康信息的处理和运用能力为侧重点(交互性)，如美国的NAAL强调通过书写或表述来回答或解决情景问题，了解调查对象在相应领域健康信息的理解及应用程度，还有加拿大的IALSS，以及欧洲的HLS-EU；有的是以分析利用信息的思维能力(批判性)，如中国台湾地区的MHLS，还有是侧重识别能力(功能性)，如韩国的NVS，而且NVS通常是医护人员在检测患者其他生命体征的同时对患者进行测试，并将测试结果记录在病历上。这种侧重主要与Freebody等将健康素养分为功能性、交互性和批判性健康素养有关[30-31]。

3.2 水平划分方法类似 综上各种量表水平划分基本采用百分数法[32]，即某分数段人数的比例。虽然健康素养水平的划分有3～5个不等，但都有设定某一水平之下是不具备获取、理解或应用健康相关信息能力的。

4 我国健康素养评价现状

4.1 国家高度重视 我国健康素养研究起步较晚，但随着健康中国战略的实施，对健康素养的重视提升到新的高度。例如，我国在2017年发布的《关于做好2017年国家公共卫生服务项目工作的通知》中指出，要统筹安排免费提供健康素养促进项目的经费，标志着健康素养促进正式纳入到国家基本公共卫生服务项目工作中；同时，在《中医药发展战略规划纲要(2016—2030)》中，对中国特色的中医药行业也提出，要实施中医药健康文化素养提升工程，足以看到国家对健康素养提升工作的重视。

4.2 存在的问题 首先，我国对健康素养测量的研究倾向于以公共卫生视角，针对的人群较为广泛，与国际上涵盖临床、疾病预防、健康管理、医疗系统等多个视角相比，仍有待完善。其次，指标较多[33]，易引起厌烦，影响测评的开展。从美国健康素养工具屋(health literacy tool shed，HLTS)收录的测评工具来看，其中有明确测评时间规定的78个量表中，85.9%都控制在20分钟以内[34]。再次，形式以问卷调查为主，没有健康情景的设置，尤其不适合临床环境下较为快速地对患者健康素养水平判断；最后，我国对健康素养水平的界定标准是“具备基本健康素养的人口在总人口中所占的比例”，没有设置等级层次，评分方式针对性不强，在制定干预措施时，也不易有针对性。

4.3 发展的方向 大范围或有针对性的调查、科学的评价工具、影响因素分析等研究，一方面构成了健康素养研究的基础资料，另一方面，健康素养的评价可以帮助我们实施干预项目和制定改善政策，确保服务对有限健康素养的人是可及的。同时，健康素养干预项目的评价，不仅仅针对健康素养，还要评价生命周期中健康素养需要的条件和环境，以及他们是如何变化的。

5 国际健康素养评价情况对我国的启示

5.1 建立多视角、本土化的健康素养评价指标库 健康素养测评工具呈现多样化、细分化的趋势，多视角既包括适宜的环境也包括适宜的人群，如公共卫生和临床医疗环境下的快速评价量表；针对不同年龄/疾病、不同人群的测评工具，如儿童、孕产妇、老年人、慢性病等。通过借鉴和学习，逐步本土化，并将健康素养测量纳入到现有的监测评价体系中，开展持续性的监测和评价，为干预措施的制定，以及效果的评价提供基础和依据，最终建立适合我国居民特征的健康素养工具库。

5.2 改变单一的问卷调查，评价形式多样化 将要调查的健康素养内容，如信息的阅读、理解和计算能力，获取和应用能力，与医生互动的能力、自我健康管理能力等，通过访谈、情景设置、图片化等多种形式进行评价，缩短评价时间，丰富视觉感官和情境，提高简便性和趣味性。

5.3 推广对健康素养评价的应用 在医疗环境下，医生通过对患者健康素养的快速评价，可以评估患者对诊疗信息的理解，以及对所传达信息的运用能力，据此判断患者的依从性、健康决策等与健康结果相关的能力，也便于医生及时进行有针对性的调整，提高沟通和诊疗的效率。

2002—2012年，健康素养研究呈现快速发展势头[35]。随着全球对健康素养的日益重视，越来越多的国家也开始了本国的健康素养状况及其影响研究。各国或地区的调查显示，国际整体健康素养水平较低。很多经济发达、教育完善的国家也普遍存在儿童、成年人健康素养有限的问题。借鉴国际相关研究情况，研究者要继续拓宽研究视角、丰富健康素养的研究内容；倡议将健康素养促进融入到其他部门行动中，贯彻健康素养“共建共享”的理念，鼓励社会建立健康素养促进机构，对健康服务提供方、患者、公民提供改善健康素养水平的服务，共同提高全民健康素养，实现健康中国。