显微根管技术用于失败根管再治疗的临床研究

郭海霞，潘恒标，杨良丰，林春芾

(1.宁波市镇海龙赛医院 口腔科，浙江 宁波 315200；2.宁波市第七医院 口腔科，浙江 宁波 315200)

根管治疗术是治疗根尖周病和牙髓病的首选方法之一，通过清除根管内坏死物质后并消毒及充填根管，从而防止根尖周病变进展或促进根尖周病变愈合[1]。与初次治疗相比，根管再治疗难度加大，该过程中去除根管内原充填物以及扩通根管是关键步骤，牙科手术显微镜结合超声器械在根管再治疗可取得良好效果[2]。显微根管治疗技术不仅显著提高了根管治疗成功率，还使许多以往不可能的治疗成为可能，是根管治疗的一次革命性突破[3]。本研究比较显微根管治疗技术与常规根管治疗技术用于失败根管的再治疗效果，通过评估常规根管治疗失败原因及再治疗成功率，旨在为下一步将显微根管技术全面应用于失败根管区域牙髓根尖周疾病的治疗打下基础，从而提高牙体保存率、改善患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月—2018年2月就诊于我院，因修复需要进行根管再治疗的患者102例(118颗牙，156个根管)。纳入标准：有咬合痛、冷热刺激痛等症状；有根管治疗病史；窦道未愈合。排除标准：患牙因牙体缺损较大或牙周炎无保留价值；有全身性、系统性疾病；张口受限不能配合治疗者。采用随机数字表法将患者分为观察组(51例、60颗牙，78个根管)和对照组(51例、58颗牙，78个根管)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 材料与器械 根管显微镜(leica M320, 德国)；超声治疗仪(Suprasson PMAX , 法国赛特力·碧兰公司)；超声根管锉(法国赛特力·碧兰公司): K10，K15， K25，K30 ；超声工作尖(法国赛特力·碧兰公司):ET 20，ET 40，S04 ，S07 ，5AE ；手用不锈钢根管锉、 H 型锉、G 形钻(瑞士登士柏公司)；根管润滑剂 Glyde、根管充填剂AH-PLUS(瑞士登士柏公司)；手用镍钛锉(protaper,登士柏公司)机用镍钛锉(protaper,登士柏公司)。

1.3 治疗方法 所有患牙去除薄壁牙尖和冠部的充填物腐质，预备好髓腔。观察组在根管显微镜下，以超声根管锉进行治疗。(1)去除根管钙化。根据髓腔根管情况，以10号 K 型锉检查确定根管方向后，提拉10号锉至尖口，以15 号锉重复上述动作，清除钙化组织后以热牙胶垂直加压并填充。(2)塑化后根管再通。确定根管口的位置和数量，以10号 K 型锉探入确定内部堵塞情况，已超声工作尖剔除塑化物。(3)根管内台阶纠正。以超声工作尖剔除根管内的塑化物和钙化组织，使根管呈现直线通路，然后插入诊断丝确定根管内的台阶状况，显微镜下以超声工作尖对根管内台阶进行纠正。(4)取出根管内分离器械。插入诊断丝确定根管内部情况，然后拍摄X射线，明确根管内分离器械的位置，以超声工作尖将分离器械根管冠方的零碎物进行清除，以G 钻去除分离器械。(5)寻找遗漏根管。显微镜下确定遗漏根管口的具体位置，以超声工作尖的帮助下将根管口的钙化组织、阻挡物进行清除，使充分暴露根管口，以K型锉探查根管内情况，去除遗漏的根管。(6)去除根管桩。以超声工作尖将根管桩周围的粘固剂松动，将其拔出，涂抹适量的 MTA，2 d 后复诊确定完全固化后，再涂一层封闭剂，以热牙胶填充根管。对照组以常规方法进行治疗，不在根管显微镜的协助下进行以上操作。所有手术过程由同一组医师完成。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 根管再治疗3个月后进行复查，以王晓仪[4]提出的疗效评价方法进行评价。

1.4.2 根管填充程度 分为恰填、欠填和超填。根充物末端距根尖≤2 mm为恰填标准；根充物末端距根尖>2 mm为欠填标准；根充物末端超出根尖为超填标准。

1.4.3 疼痛程度 术后患牙无叩痛、探痛判定为无疼痛：术后患牙有轻微叩痛判定为轻微疼痛；术后有探痛、叩痛，需要抗菌药物治疗判定为中度疼痛；术后叩痛、探痛剧烈、根尖肿胀判定为重度疼痛。

1.5 统计分析 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组78个根管中66个实现再通，成功率为84.62%；对照组78个根管中53个实现再通，成功率为67.95%。两组上、下颌前磨牙和上、下颌磨牙以及总根管再通成功率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组根管再治疗的疏通效果比较

注：*与对照组比较，P<0.05。

2.2 根管填充程度 观察组和对照组根管填充恰填比例分别为84.62%和71.79%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 疼痛程度 观察组疼痛程度略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者根管填充程度比较[n(%)]

表4 两组患者疼痛程度比较[n(%)]

3 讨论

根管再治疗是指再次将患牙根管内旧充填物去除，消毒根管，然后进行再充填的治疗过程[5]。根管再治疗的适应证包括：根管内折断器械导致根管欠充；根管治疗质量差，根管内感染导致的治疗失败，遗漏根管，或根管欠充、超充或充填不致密等；根管内有微渗漏发生，冠部修复体脱落或缺损等[6]。根管再治疗技术主要包括冠方修复体的拆除，遗漏根管的处理，去除根管内充填物，去除根管内异物、台阶，根尖偏移的处理及根管侧穿的非手术修补等[7]。

根管再治疗的难点在于取出根管内遗落器械，清除钙化组织、充填物和塑化根管等[8]。传统治疗方法在清除钙化组织、充填物和塑化根管以及取出原根管桩上存在一定的困难，且易导致牙齿松动、牙根折裂或根管内台阶等[9]。因此，进行有效的根管再治疗继而提高患牙保存率成为了牙髓根尖周方面的研究热点。牙科手术显微镜(dental operating microscope，DOM)，又称根管显微镜和口腔显微镜，是一种为口腔临床治疗设计的特殊手术显微镜，它可为操作区域提供一个聚焦光源，利用放大和照明特性为临床医生呈现清晰的视野，提供与内窥镜相似的视野可及性，使手术操作更加精细和完善，提高牙髓根尖周病治疗疗效[10-11]。与传统器械相比，应用口腔显微镜将牙齿患部放大，能观察较细微的结构并提供充足的光源进入根管，使医师看清根管内部结构，确认手术位置，不再只凭感觉与经验来做治疗，从而减少治疗的不确定性，降低治疗的危险性，并提高根管再治疗成功率。本研究结果显示，观察组78个根管中66个实现再通，成功率为84.62%，对照组78个根管中53个实现再通，成功率为67.95%，观察组的成功率明显高于对照组，且上、下颌前磨牙和上、下颌磨牙再通成功率均明显高于对照组；提示显微根管技术能有效提高根管再治疗的成功率，这与文献报道[12-13]结果一致。

显微镜可提供良好的照明和放大效果，有利于医生看清髓腔和根管的内部结构，根管口的探查率提高，从而有效提高了操作准确性，为根管再治疗提供有效的治疗方法[14]。在治疗疏通堵塞根管时超声技术比手用器械更为省力、省时。本研究结果显示，观察组和对照组根管填充恰填比例分别为84.62%和71.79%，观察组恰填比例明显高于对照组，提示显微根管技术能有效提高根管再治疗时根管填充程度，完善根管再治疗的填充效果。在进行根管填充之前应先将坏死的牙髓去除，然后制备根管，进行填充。口腔显微镜将牙齿患部放大，帮助医生观察较细微的结构，也有利于医生对填充效果的观察，从而提高恰填比例[15]。同时本研究观察到观察组疼痛程度略低于对照组，但无明显差异。

综上所述，显微根管技术能有效提高根管再治疗的成功率，减少治疗危险性，降低根管填充欠填和超填比例，节约费用，保持天然牙齿排列的完整性以及免除矫正治疗的麻烦，值得临床推荐。