不同入路方式全髋关节置换术的疗效及安全性比较

刘卓男，林佩达

(舟山市普陀区人民医院 骨科，浙江 舟山316100)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节疾病及股骨颈骨折的重要术式，其临床疗效已被认可。目前，侧后方入路是THA最常见的入路方式，具有入路易掌握、显露充分等优点，但其创伤大、恢复时间长[1]。近年来，前方入路THA因具有创伤小、恢复快等特点而逐渐受到关注和重视[2]。本研究分别给予THA患者侧后方、前方入路方式治疗，比较二者疗效及安全性，为临床选择合适的手术入路提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月—2017年6月本院由同一组医务人员行初次THA治疗的患者120例，经临床症状、影像学等、实验室检查均具有严重性髋关节疾病且符合THA的适应症[1]，患者年龄>40岁，均无精神病病史，排除有髋部神经肌肉疾病、其他部位骨折等疾病或有THA禁忌症者。本研究经伦理委员会审批通过，所有患者知情同意。将120例患者依据随机数字表法分为前方组和侧后组，各60例，侧后组：年龄44～80岁，体质量指数17.63～29.19 kg/m2；前方组：年龄46～80岁，体质量指数17.57～29.08 kg/m2；两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗 两组均取健侧卧位、腰硬联合麻醉、Zimmer 公司全髋关节生物型假体及相关器械。前方组给予前方入路THA治疗：于髂前上棘外侧两横指、再沿远端平行股骨干长轴两横指处切开皮肤长7～8 cm，沿阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入、显露髋关节囊前方、切开髋关节囊后，常规安放假体。侧后组给予侧后方入路THA治疗：Kidney支撑架在耻骨和骶骨处支撑骨盆、保护骨性突起，经大转子后1/3 处平行于患侧下肢纵轴切开皮肤、沿股外侧轴延伸至臀大肌、显露大转子、切断近端1/3股方肌及距大转1 cm处各外旋肌腱、切开后方关节囊后，常规安放假体。两组术毕常规止血、缝合、引流、抗凝、预防感染等处理，术后当日常规指导屈髋及直腿抬高锻炼、术后3 d摄X线片及助行器下部分负重功能锻炼、术后3～4周拄单拐行走，术后5～6周后完全负重功能锻炼，期间切忌过度锻炼，术后3、6、12个月定期随访，摄X线片。

2 结果

2.1 手术情况 前方组手术时间明显高于侧后组，前方组切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间明显低于侧后组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.2 并发症发生情况 两组均无假体松动、髋关节脱位等严重并发症。前方组并发症发生率明显低于侧后组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组髋关节功能比较 两组术前HHS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3 d及3、6、12个月HHS评分显著高于术前，前方组术后3 d及术后3、6个月HHS评分显著高于侧后组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后12个月HHS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4及图1、图2。

表4 手术前后两组HHS评分比较(分)

注：a与本组术前比较，P<0.05。

图1 女，71岁，左侧股骨头坏死，前方入路THA治疗，术前(A)、术后3d(B)、术后12个月(C)X线片

图2 男，74岁，右侧髋关节骨性关节炎，侧后方入路THA治疗，术前(A)、术后3d(B)、术后12个月(C)X线片

3 讨论

THA是临床上常用的骨科大型术式，通过置换人工关节假体，可有效协助建立和恢复关节结构及功能，已成为股骨骨折、髋关节炎、股骨头坏死等严重骨病成功、成熟、标准的治疗技术[4]。THA的传统入路为侧后方，可有效显露髋关节内情况而使术中可直观地进行相关手术操作，但其切口大、创伤大，且需破坏后侧关节囊及过多剥离臀大肌，易导致创伤性并发症及造成关节脱位[5]。而前方入路是近年来发展起来的微创入路，其基于自然解剖间隙，可有效减少THA术中对髋关节周围肌肉组织的损伤，具有损伤小、疼痛反应轻、术后功能恢复快和脱位率低等优点[6]。

本研究结果显示，前方组切口长度、术中出血量、下床时间、住院时间、并发症发生率明显低于侧后组，前方组术后3 d及术后3、6个月HHS评分明显高于侧后组，因此笔者认为与前方入路比较，侧后方入路THA可有效减少患者手术创伤及并发症，更有利于患者早期髋关节功能恢复。分析原因可能是由于前方入路中，其直接入路会直接对患者髋关节及其周围组织造成了较大的创伤，导致了神经损伤、切口感染、褥疮等并发症的发生，不利于患者的术后康复和早期功能锻炼，从而影响了髋关节功能的恢复。而本研究的侧后方入路中，可能由于其通过自然解剖间隙进入股三角到达术区，能够减少直接入路对患者髋关节及其周围组织的创伤，且以阔筋膜张肌为标志、深筋膜切口在阔筋膜张肌内侧部分，能够更容易向外进入阔筋膜张肌与臀中肌间隙及向内进入股三角，从而进一步手术创伤，有助于保护了髋关节及其解剖、血运、神经的稳定性、完整性，并减少了神经损伤、切口感染、褥疮等并发症的发生，为患者术后身体康复提供了良好的条件，使患者早期能够有效恢复髋关节功能。同时，本研究显示两组术后12个月HHS评分比较无统计学差异，这可能是由于两种入路THA均能有效协助患者建立和恢复关节结构及功能，且随着患者身体和置换处与假体愈合，从而均能够恢复患者的髋关节功能。但本研究中，前方组手术时间明显高于侧后组，可能与前方入路手术操作较为复杂、术者对术式不熟练等有关。笔者总结在THA入路选择中，应严格控制手术适应症，如体重过大、有髋关节严重创伤或发育不良或手术史者，应放弃前方入路而选择可直接显露髋关节、直观手术操作的侧后方；而前方入路THA具有一定的学习曲线，需术者长期实践，但随着手术病例的增多、过了学习曲线阶段后，其优势应可以得到体现；最后还应做好患者术后功能锻炼指导，以保证治疗效果。

综上所述，研究认为与前方入路比较，侧后方入路THA可有效减少患者手术创伤及并发症，更有利于患者早期髋关节功能恢复，值得临床作进一步推广。