不同剂量他汀治疗急性心肌梗死的疗效比较

付永勇，胡竹君

(1.三门县中医院 心内科 浙江 三门317100；2.三门县人民医院 心内科，浙江 三门 317100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所致的心肌坏死，临床多表现为剧烈持久的胸骨后疼痛，且休息及硝酸酯类药物处理不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性异常升高和进行性心电图变化，可并发心率失常、休克或心力衰竭，严重时可导致死亡[1]。临床多采用常规抗凝、溶栓、减少心肌耗氧量和减轻心室重构等基础治疗，并口服他汀类药物调节血脂尤其是低密度脂蛋白(LDL)，抑制动脉粥样硬化的进程，帮助血管再通和改善预后。但目前AMI他汀类药物治疗的剂量尚存在一定争议[2-3]，主要是何种剂量的疗效和副作用能让AMI患者最大化获益。本研究以我院收治的AMI患者为观察对象，探讨不同剂量他汀的疗效差异和血管再通情况，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2017年12月心内科收治的AMI患者70例，纳入标准：①根据2017年欧洲心脏病学会(ESC)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4](以下简称2017-ESC指南)中相关标准确诊；②符合静脉溶栓适应症；③患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①肝肾功能不全者；②合并恶性肿瘤或感染性疾病者；③入院前3个月内服用他汀类药物；④药物过敏或禁忌者；⑤哺乳妊娠期妇女；6精神意识障碍等难以配合研究者。将入选的70例AMI患者随机分为小剂量和大剂量组各35例。小剂量组男21例，女14例；年龄41～73岁，平均57.3±9.2岁；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：II级15例，III级14；IV级6例；梗死类型：前壁型13例，前间壁型17例，其他类型5例。大剂量组男19例，女16例；年龄38～74岁，平均57.1±9.4岁；NYHA心功能分级：II级13例，III级18；IV级4例；前壁型14例，前间壁型18例，其他类型3例。2组AMI患者基线资料比较均无显著差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法 确诊后给予AMI常规内科治疗处理，包括硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、阿司匹林、低分子肝素等，积极监测体征和氧疗、纠正酸碱电解质紊乱处理，均给予尿激酶溶栓治疗。上述基础上，小剂量组入院当天口服阿托伐他汀(商品名：京舒 阿托伐他汀钙分散片；广东百科制药有限公司生产；国药准字H20120021)，初始剂量20 mg/d，1次/d。大剂量组口服阿托伐他汀(同小剂量组)40 mg/d，1次/d，2组均连续治疗4 w，积极处理不良反应症状。

1.3 观察指标 治疗前后禁食≥12 h抽取晨起肘静脉血5 mL，检测2组甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平；根据血清脑钠肽(BNP)和左室射血分数(LVEF)评估心功能变化，分别采用酶联免疫吸附法和超声心动仪检测；结合冠脉造影、心电图、临床体征症状、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)判定直/间接指征，参考2017-ESC指南“静脉溶栓后血管再通标准”评估两组血管再通情况；观察患者治疗中心力衰竭、再发心肌梗死、心源性死亡等发生情况。

1.4 统计学方法 选用统计学软件SPSS20.0行数据分析；血管再通率、心血管事件发生率等计数资料组间比较采用χ2检验；TG、TC、HDL-C等计量资料满足正态分布和方差齐性后，组内比较采用配对样本t检验，组间相较行独立样本t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血脂检测结果 治疗前，2组的TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组TG、TC、LDL-C均明显下降，HDL-C显著上升，且大剂量组降低或上升较小剂量组更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组AMI患者TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较

注：①与本组治疗前比较，P<0.05；②与小剂量组同期比较，P<0.05。下同。

2.2 两组心功能指标比较 治疗前，2组血BNP、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血BNP表达下降，LVEF升高，且大剂量组血BNP低于小剂量组，LVEF高于小剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组AMI患者血BNP、LVFE表达比较

2.3 两组血管再通和MACE发生情况 治疗后，大剂量组血管再通率高于小剂量组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗过程中，患者均无严重药物不良反应发生，仅出现少量心血管不良事件，两组MACE发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表3。

表3 两组AMI患者血管再通和MACE发生情况比较[n(%)]

3 讨论

AMI发病的病理基础是冠状动脉粥样硬化，受某些诱因如情绪激动、剧烈运动、寒冷刺激、暴饮暴食等影响，使粥样斑块破裂、出血，血中的血小板在破裂斑块表面聚集形成血栓，阻塞冠状动脉管腔和心肌缺血缺氧坏死[5-6]，若不及时进行有效救治，可导致患者死亡。最新调查《中国心血管病报告(2017年)》指出：我国心血管病防治工作取得积极成效，但随着社会老龄化、城市化进程加快和居民的不健康生活方式形成，心血管病危险因素普遍暴露，发病人群呈低龄化蔓延趋势，推算估计目前冠心病1100万，肺心病500万，心衰450万，且今后10年上述心血管统计数据仍将快速增长[7]，我国AMI的防治形势不容乐观。经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗AMI的有效手段，采用心导管技术疏通狭窄甚至完全闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流灌注。但PCI有其严格的适应症，且作为一种侵入性操作，较高的术后再狭窄率和MACE一直是待解决难题。此外，对于具备静脉溶栓指征的患者并不强调PCI治疗，因此临床中采用尿激酶静脉溶栓联合他汀类药物的治疗方案仍不失为合理选择[8]。

他汀类药物是临床AMI治疗的常用调脂药，通过抑制HMG-CoA还原酶活性减少内源胆固醇合成，从而产生调脂作用[9]。本研究中2组治疗后TG、TC、LDL-C均有明显下降，HDL-C显著上升，也较好地说明这一点。此外有报道[10-11]指出他汀类药物还具有改善血管内皮舒张功能、抗氧化、抑制炎症反应、减轻心肌重构等作用，且MACE和不良反应较少。因此被广泛应用AMI临床治疗，但综合疗效和安全性考虑，其合理剂量仍尚未达成临床共识。本研究显示大剂量组(40 mg/d)治疗后TG、TC、HDL-C、LDL-C、血BNP、LVEF表达变化均优于小剂量组，和文献报道[12]相吻合，说明大剂量他汀类药物的调脂和心功能改善效果更佳。有研究[13]指出大剂量他汀药物降低LDL作用明显，而LDL是促进炎症发生、心血管系统疾病恶化的危险因素，对抑制炎症反应、改善心功能的效果也值得认可。本研究显示大剂量组血管再通率达80.00%(28/35)，显著高于小剂量组(57.14%)，也充分支持大剂量对改善AMI病变部位血流灌注、减轻心肌缺血性坏死的优势。AMI溶栓治疗的MACE风险是困扰临床合理用药的难题，有部分观点认为大剂量用药可能会增加MACE和副作用的风险，但剂量偏小又可能让AMI患者获益欠充分，导致预后转归不佳[14]。本研究中MACE为心力衰竭和再发心肌梗死，但小/大剂量组均未出现心因性死亡，MACE发生率分别为14.29%、8.57%，和文献报道[15]相吻合，说明增加他汀类剂量至40 mg/d并不增加MACE风险，其安全性值得肯定。

综上所述，AMI患者尿激酶溶栓时应用他汀类药物尤为重要，且调脂、心功能改善差异具有一定的剂量效应，建议优先考虑大剂量他汀类药物治疗，充分发挥调脂、改善心功能等作用，在不增加MACE前提下，最大化让患者获益，改善预后。