临床常用补片在乳房再造中的应用现状

韩春勇 综述 尹健 审校

乳房再造是乳腺癌患者综合治疗中不可或缺的一部分。扩张器或假体乳房再造，因手术时间短、术后恢复时间快及未造成供区损害等因素，逐渐成为一些乳腺癌患者的首要选择。研究显示，假体或扩张器乳房再造较自体皮瓣乳房再造有明显上升趋势［1］。近年来，假体乳房再造领域最重要的创新，是以脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）为代表的补片应用，明显增加了即刻假体乳房再造率，改善乳房再造美学效果。1项来自英国的前瞻性、多中心的iBRA 临床试验［2］显示，采用补片与不采用补片的假体乳房再造在再次手术、再次住院治疗、感染以及假体取出率等方面无显著性差异，可见补片应用于假体乳房再造是安全可靠的。本文针对ADM、牛心包补片及TiLOOP 补片的应用及研究现状进行综述。

1 乳房再造中ADM的应用现状

1.1 乳房再造中ADM的应用

ADM本质上是一种真皮移植物，经过一系列处理过程去掉其中细胞组分，避免植入ADM后产生免疫排斥反应。1994年ADM最早用于广泛烧伤后的创面覆盖，现已广泛用于腹壁重建、美容及乳房再造术，2005年首次报道了ADM在乳房再造术中的应用。研究显示，采用ADM辅助乳房再造明显改善美学效果，在乳房凸度、乳房下皱襞效果和整体美学效果等方面均有明显提高［3］。关于ADM应用于乳房再造中的并发症的相关问题，1项随访2年的回顾性研究发现，用或不用ADM术后并发症发生率相当［4］。最新的1项临床研究［5］显示，BMI＞27.0kg/m2、更大的扩张器扩张体积、放疗和化疗史会明显增加ADM辅助假体乳房再造的主要并发症的发生率。但综合看来，ADM辅助乳房再造可提升美学效果，具有可靠的安全性。

目前，ADM 已完全实现商业化，包括人来源的（如AlloDerm）、猪来源的（如Strattice）、牛来源的（如Veritas、SurgiMend），ADM的简要特点见表1。有研究比较各不同品牌和不同种属来源的ADM 发现，其在术后安全性方面是相当的［6］。

表1 不同类型补片的特点

1.2 ADM应用于乳房再造的临床优缺点

1.2.1 ADM用于乳房再造的临床优点 1）植入物下极覆盖更完善；2）胸肌下空间更大；3）乳房下皱襞重建效果更佳；4）假体位置更稳固［7］；5）再造乳房下极凸度美学效果更佳［3，7］；6）降低包膜挛缩的发生率［8］。

1.2.2 ADM应用于乳房再造的临床缺点 1）ADM价格昂贵；2）ADM 可能会增加假体乳房再造术后的血清肿［9］、感染等并发症的发生率。

1.3 ADM 辅助的Ⅰ期假体乳房再造与Ⅱ期扩张器/假体乳房再造的比较

在1 项荷兰前瞻、多中心、随机对照的BRIOS 临床试验［10］中，分为ADM 辅助的Ⅰ期假体乳房再造组与Ⅱ期扩张器/假体乳房再造组，ADM 辅助的Ⅰ期假体乳房再造术后并发症、再次手术干预以及取出假体和/或取出ADM 的发生率更高。两组患者的BREAST-Q评分比较发现，身体健康、社会心理健康、性健康以及患者对于再造乳房和术后效果的满意度评分均无显著性差异［11］。在BREAST-Q 评分方面，ADM 辅助的Ⅰ期假体乳房再造与Ⅱ期扩张器/假体乳房再造相当，ADM 辅助的Ⅰ期假体乳房再造术后并发症更多，并明显提高乳房再造的医疗成本［12］。

1.4 ADM辅助胸肌前假体乳房再造

ADM辅助胸肌前假体乳房再造是假体乳房再造中的一项新技术。最早于1971年有对胸肌前假体乳房再造的报道，因并发症发生率较高无进一步发展。有报道，胸肌前假体乳房再造术后1年包膜挛缩率为56%、皮肤坏死率为13.5%、取出率为28%［13］。目前，由于ADM 应用使自体脂肪移植改善了皮瓣厚度，假体设计的进步减少了乳房再造表面的皱褶、降低了包膜挛缩率。因胸肌后假体乳房再造术，可导致患者的胸肌异常收缩畸形、胸大肌内侧广泛分离、患者主诉胸部紧缩和不舒适，所以开展胸肌前假体乳房再造的尝试。最新研究［14］发现，采用ADM 与未采用ADM 的胸肌前假体乳房再造相比，可明显降低包膜挛缩发生率及总体并发症发生率，ADM 辅助胸肌前假体乳房再造可改善植入物表面覆盖，降低因植入物表面覆盖太少而造成高并发症发生率及美学效果不足。

2 牛心包补片在乳房再造中的临床应用

2.1 牛心包补片简介

牛心包补片材料广泛地应用于手术中，包括普外科、心胸外科及整形修复再造等。牛心包补片具有原材料易获得、质地均匀结构一致、临床上易于操作、持久耐用、强度高、生物相容性佳、可大量生产使用、术后可即刻超声监测等技术优点，牛心包补片的简要特点见表1。目前，用于乳房再造的牛心包补片有Veritas®（美国Synovis公司）、Tutomesh®（德国Tutogen Medical GmbH公司）。

2.2 牛心包补片在乳房再造中的应用

牛心包补片在乳房再造临床实践中的报道相对较少，主要为病例回顾性分析或个案报道。牛心包补片最早于2012年用于即刻乳房再造，在乳房再造中发现，使用牛心包补片患者的并发症发生率低于使用ADM 的患者［15］。另有研究报道，12 例采用牛心包补片即刻乳房再造术患者，术后半年随访未发现严重并发症且美学效果较好，与猪来源ADM相比，降低红乳房综合征的发生率［16］。来自意大利的1 项报道发现，28例采用牛心包补片即刻乳房再造术患者，主要并发症为血清肿（20.8%）、感染（8.3%）、血肿（4.2%），并且该研究还发现采用纤维蛋白生物胶（fibrin sealant）可促进牛心包补片与皮瓣的黏附，与补片开窗技术联合用于乳房再造术可降低血清肿的发生［17］。1 项回顾性分析发现，2014年至2015年27 例牛心包补片乳房再造患者的主要并发症发生率为37%，与牛来源的ADM并发症发生率相当［18］。

3 TiLOOP补片在乳房再造中的应用

TiLOOP补片是钛涂层聚丙烯补片，厚约0.2 mm，具有良好的生物相容性［19］。2008年，欧洲批准Ti-LOOP补片用于假体乳房再造。研究发现，与单纯假体乳房再造相比，TiLOOP 补片辅助的假体乳房再造未明显增加术后并发症［20］。关于TiLOOP 补片的简要特点见表1。

2014年最早使用TiLOOP 补片完全包裹假体进行胸肌前乳房再造。来自英国的报道也显示，250例TiLOOP 补片辅助的即刻胸肌前假体乳房再造，平均随访时间为38.5个月，局部复发率为2.1%，再手术率为2.4%，假体取出率为1.2%，Ⅳ度包膜挛缩率为2%，BREAST-Q 评分满意度较高［21］。另有研究显示，Ti-LOOP补片辅助的扩张器/假体乳房再造，平均随访时间为36.5 个月，需要再次手术率为6.7%，患者BRESAT-Q 评分满意度较高［22］。最近一项假体乳房再造研究［23］横向比较TiLOOP补片与ADM，结果显示假体取出/再次手术的修整率相当，其中TiLOOP补片组的修整率为8.3%，ADM 组中的Epiflex 为12.5%、Surgi-Mend 为4.8%，差异无统计学意义。但另有报道显示，TiLOOP补片可能会增加肉芽肿发生的风险，易被误认为是乳腺癌复发［24］。TiLOOP补片辅助的假体乳房再造术是切实可行且安全的选择。

4 结语

综上所述，在临床上补片已逐渐广泛应用于乳房再造。ADM、牛心包补片及TiLOOP 补片因其不仅辅助实现了对假体的完全覆盖，同时还具有良好的生物组织相容性、组织缺损修补能力，提供了较好的美学效果，缩短了手术时间，加速了术后恢复，避免了自体供区组织损伤，并且并发症的发生率较低，正在被乳房再造临床领域的医生及患者广泛认知并接受。随着乳房再造中的补片创新与研究的深入，必将促进假体乳房再造领域的发展与创新。