名医张立晶教授谈急性心肌梗死的防治

文/本刊记者 陈德生 图片提供/张立晶

急性心肌梗死，一种危重心血管疾病，是老年人的常见病、多发病，对老年人生命具有极大的威胁，因此，必须高度重视、严加防范。故此，记者日前专程赴京，采访了我国著名心血管内科专家张立晶教授，请她就急性心肌梗死的防治做了相关介绍。采访中，张教授以她熟稔的心血管内科专业知识，向记者滔滔不绝地讲述了急性心肌梗死的防治内容，令记者听后大为受益。

张教授首先谈了急性心肌梗死的概念，她说，急性心肌梗死是指突然发生的冠状动脉急性、持续性缺血缺氧造成它供血范围的心肌坏死，是一种危重急症，常可危及生命。急性心肌梗死的概念是和陈旧性心肌梗死相对应的，按病情发展过程，心肌梗死发生八周以上者称为“陈旧性心肌梗死”。而我们通常所说的心肌梗死，一般都是指急性心肌梗死。之所以强调这个“急性”，是因为心肌梗死往往来得比较突然，且情况危急，治疗起来不能耽搁，故不管是医生还是患者，都需要有“急救”意识，争分夺秒，与疾病争夺时间。

谈到急性心肌梗死的病因，张教授说，心肌梗死多发生在冠状动脉粥样硬化、狭窄的基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，这是目前最常见的心肌梗死的原因； 还有冠状动脉痉挛，时间长了，局部心肌就会缺血，发生坏死；也有微循环中的细小血管发生堵塞，造成它所供血部位的心肌坏死。此外，还有另外一大类，例如外科手术、感冒发热等，使心肌的需氧量突然增加，但由于心脏功能达不到这种要求，使供需失衡，也可诱发心肌缺血，造成心肌梗死。

谈到急性心肌梗死的临床表现，张教授说，心肌梗死最重要的临床表现就是胸痛，如同心头上压着一块大石头般地闷痛，有紧缩感，或者这种疼痛向四周放射，有向左臂放射的，有向左后背放射的，还有向牙齿放射的等等。常伴有出汗、憋气，胸痛持续时间至少二三十分钟（如果这种疼痛三五分钟可缓解，则可能仅仅是心绞痛）以上，这是最多、最常见的。特别值得警惕的是，有的患者最初表现为胃肠道反应，出现上腹部胃脘痛，持续不缓解并伴有出汗，尤其是老年人，常误挂消化科的号。对于这种情况，患者应想到有可能是心肌梗死，应去急诊科就诊。另外还有一些重症的表现，如血压低了，会出现头晕、乏力；心衰了就会出现气喘得厉害，躺不下了等等，更需要立即就诊。

谈到发生急性心肌梗死时患者和家属怎样做才是正确的，张教授说，发生心肌梗死时，患者和家属不要惊慌，应紧急呼叫急救中心电话 “120”或“999”。这是最关键的，“时间就是生命”，在对待心肌梗死问题上，这一点表现得最为突出。然后患者就不要动了，静等救护车的到来。需要提醒的是，患者和家属千万不能说“打车去医院吧”，甚至是自己坐公交车、骑自行车来医院。这些都在临床上出现过，貌似勇敢，有的就酿成了悲剧。对于含服硝酸甘油，也不能盲目，因为硝酸甘油有扩张血管的作用，能使血压下降，但有一种心肌梗死是心脏下壁或右心室的梗死，这本身就血压低了，若再含硝酸甘油，使血压更低，可能直接就会休克。所以，最科学正确的做法就是叫急救车。现在的急救中心一般都做得很好，救护车都配备医务人员，他们到达患者跟前时，都会先做心电图，判断是否心肌梗死。如是，医务人员就会与周边最近的医院联系，尽快将患者送去急救。医院的绿色通道一般也很畅通，在接到救护车医务人员的通知后，会做好各种准备，一旦患者到来马上诊治，这样会争取到更多的时间，大大提高救治成功的概率。

谈到急性心肌梗死的治疗，张教授说，我国医学界对心肌梗死的防治有权威性文件，其中简洁易懂的有《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》。按照这个指南的要求，在心肌梗死初期，12～24 小时之内，开通堵塞的血管是基本原则。那么，如何开通血管？ 如果有条件者，在心脏造影的基础上做介入治疗，是最直接、最快捷、最有效的治疗方式。指南要求，从患者进入医院大门到导管介入治疗开通血管的时间，应该短于90 分钟。如果心肌梗死能尽早得到有效施治、开通堵塞血管，康复后身体情况跟正常人接近； 但如果没有及时开通血管，心肌坏死面积就会变大，甚至会危及生命，即使康复，也会影响心脏的功能，有些会发生心衰。因此需要提醒患者和家属，到了医院就要听大夫的，不要置疑大夫的决定，也不要犹豫不决，因为“时间就是心肌，时间就是生命”，否则就容易耽误病情，酿成悲剧，这种事例就曾经发生过。由于种种原因对于在2 小时之内不能做介入治疗的，就应马上进行药物的溶栓治疗。这也要由医生做出决定。心肌梗死的药物治疗方面，主要原则是抗栓治疗，药物有阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等，还要服用他汀类药物，因为这种病要求把低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 甚至是1.4 毫摩尔/升以下，他汀类药物就能起到这个作用。

中医对于急性心肌梗死，古籍上有“真心痛”之说，而且说“旦发夕死、夕发旦死”，非常凶险。中医对心肌梗死注重辨证论治，而无论哪种治法，基本都要用到活血化瘀类药物，因为这种病其实就是血管堵塞造成血瘀，故活血化瘀是治疗此病的基本原则。当然，中医还需要根据患者证型、虚实的不同，调整用药，例如加用益气养阴、辛温散寒、祛痰宣痹等药，具体由医生开出处方。

最后谈到心肌梗死患者如何保健，张教授说，心肌梗死是一种严重威胁人类健康的疾病，每次发作都会给患者带来生命的危险，所以，平时注意防范，不再次发病，是患者最应该做的事情。心肌梗死患者的自我保健，实际上就是我们平时所说的“二级预防”——既病防变。这里给你提供一个信息：刚刚结束的欧洲心脏病学年会，公布了最新研究的成果，即全球大概有超过七成的心血管病以及死亡，与13 个因素有关。这13 个因素包括高血压、低学历、吸烟、饮酒、血脂异常、不健康饮食、食盐超标、腹部肥胖、握力差、体力活动少、糖尿病、抑郁、室内空气污染（用固体燃料做饭）和室外空气污染等。如果我们能够有效地避免这13 个因素，那么就可以减少七成的心血管病和死亡，同时也是对心肌梗死的预防，这是何等的功绩啊！ 与心血管病的发生相关的13 个因素中，高血压（25.0%）、腹部肥胖（8.4%）、低教育程度低（8.1%）、吸烟（6.8%）和血脂异常（6.5%）最相关；与72%的死亡相关的13 个危险因素中，教育程度低（16.0%）、吸 烟 （11.0%）、高 血 压（10.9%）、室内空气污染（8.4%）、不良饮食（7.9%）和握力低（7.6%）最相关。

张教授说，我们在这里，对以上几个比较重要的因素做简单分析：①高血压。我们平时的保健首先一定要注意防范高血压，临床实践证实，高血压对动脉硬化影响最大。无论你什么年龄，都要让血压保持在140/90 毫米汞柱以下。②接受教育程度低。因为低学历再不善学习，往往意味着缺乏心血管保护的知识和意识，平时生活方式就容易不健康，这自然会对心血管造成威胁。“有些人不是死于疾病，而是死于无知”，就是针对这种情况而言的。③吸烟。吸烟会加速动脉硬化的进程，引起血液黏稠度增高，诱发高血压，所以心肌梗死患者必须戒烟。④糖尿病。糖尿病会导致血液黏稠、流速缓慢、动脉斑块增多而发生心肌梗死。所以，血糖一定要控制好，使之达标。⑤血脂异常。血脂异常是心肌梗死最重要的因素，所以得了心肌梗死，必须把低密度脂蛋白胆固醇这个指标降下来。⑥饮酒。过去曾有 “少量饮酒对人的身体有好处”的说法，但最新研究结果告诉我们，即使少量饮酒，也会对血管造成危害，所以应该戒酒。⑦不健康饮食。例如油炸、腌制、过咸、含反式脂肪酸等食物要少吃，而粗粮、蔬菜、水果要常吃。⑧腹部肥胖。临床上这样的体型容易发生心肌梗死，所以这类人一定要减肥。她说，注意了这些，发生急性心肌梗死的概率就能大大降低。

张立晶教授应诊时间： 每周二全天，为专家门诊。应诊地点：北京中医药大学东直门医院（北京市东城区海运仓5 号）心血管内科。

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