视觉训练对屈光参差性弱视的病例分析

刘堃

1 弱视

1.1 弱视的定义

弱视是指在视觉发育早期，由于单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于正常，眼部检查无器质性病变。传统综合疗法包括有光学矫正、红光闪烁、后像、光刷等。临床资料表明，综合治疗可以在短期内强化训练，较单一疗法更有效，明显缩短疗程，提高弱视治疗的有效率及治疗率。

1.2 弱视的分类

1.2.1 斜视性弱视

斜视性弱视为单眼弱视，患有斜视时，两眼视线不能同时注视目标，同一物体的物象不能落在双眼视网膜的对应点，因而产生视觉混淆和复视，为了减轻不适症状，大脑就主动产生抑制，传导给斜视眼的神经活动出现了抑制，该眼的黄斑部功能长期处于抑制状态，导致斜视眼最佳矫正视力下降，则形成斜视性弱视。

1.2.2 屈光不正性弱视

屈光不正性弱视为双眼性弱视。比较多见的是在高度屈光不正（如远视或散光）下形成的弱视，由于度数较高，如果发育期间视力未能矫正，那么所成的像则不能清晰聚焦于黄斑中心凹，如此一来便造成了视觉发育抑制。

1.2.3 屈光参差性弱视

双眼屈光参差较容易引起弱视，特别对于未矫正眼来说，双眼的视觉刺激不均衡，特别对于远视性屈光参差，屈光不正程度较低的眼提供相对清晰的视网膜像，大脑选择该眼的像，而抑制另一屈光不正程度高的眼的模糊像，造成该眼的弱视。屈光参差性弱视为单眼弱视。

1.2.4 形觉剥夺性弱视

婴幼儿期，由于屈光间质混浊（如白内障和角膜瘢痕等）、完全性上睑下垂和不恰当的遮盖眼等，限制了充分的视觉感知输入，干扰了视觉正常发育，均会产生弱视。

1.3 屈光参差性弱视的综合处理方案

1.3.1 矫正屈光不正

1.3.2 如有需要，改善视轴对应情况

以下两种情况考虑加透镜

a.高AC/A比率

b.调节不足

以下两种情况考虑加棱镜

a.远内斜视

b.上隐斜

1.3.3 直接遮盖

直接遮盖（部分时间遮盖，2～6小时/天）或者阿托品压抑主导眼（于睡觉时间在优势眼内滴阿托品，每周2次）

1.3.4 视觉训练

a.单眼性：提高单眼视力

b.双眼性：提高双眼视功能

屈光参差是造成弱视的重要因素。有研究表明，远视屈光参差患者，其双眼球镜或柱镜度数相差1.00D及以上，易造成弱视：儿童屈光参差超过1.00D及以上，且较高度数眼超过3.00D以上，更容易产生弱视。

2 视觉训练

视觉训练是消除斜视和其他双眼视、双眼运动异常的视觉训练过程。视觉训练也称为视觉治疗，是通过光学、心理物理学等方法，训练双眼调节功能、集合功能、眼球运动功能以及两者的协调性，从而提高双眼视觉系统的应用能力，改善及治愈视疲劳、眼球运动障碍、阅读障碍等双眼视觉疾病。

视觉训练的方式：

a.家庭训练和医院训练：多数斜视及隐斜的视觉训练计划需要医院训练与家庭训练相结合，在医院训练进步更快，理想的训练方式是每周到医院训练2～3次，再配合家庭训练。在家可以做一些简单的视觉训练，如：字母表、翻转拍、聚散球、立体镜、裂隙尺等训练其调节能力、辐辏功能。建议每天安排20分钟的训练，如果按照3个项目计算，每个项目完成需要7分钟。

b.开放环境和仪器训练：在视觉训练过程中，治疗师应尽可能安排开放环境训练方法，不要局限在封闭式仪器训练上。内斜视和弱视病例的视觉训练常涉及同视机或其他闭合式仪器。弱视患者可以进行一些简单的跟随定位训练及精细目力训练，比如用手指戳空中的气泡、数米、摘线等，这些都可以帮助其达到改善视功能、提高视力的目的。

3 屈光参差性弱视的治疗步骤

a.根据患者的弱视眼的程度选择适当的训练环境，如果弱视程度很高，抑制深，可使用同视机加闪烁，如果弱视程度比较浅，抑制也不深，可使用偏振片，Brock线等。

b.刺激弱视眼的感知能力，但若是存在时，需要使用脱抑制刺激来打破抑制反应并重新感知抑制像，此时最常用的方法是闪烁的视标或眨眼睛（间歇光线刺激），也可以采用运动物体和手指触摸等诱发弱视眼的感知能力。

c.鼓励患者，使其在一段特定长的时间里，保持对物体或抑制控制点的感知。

d.增大感觉和运动融像需求。训练要求包括提高感觉和运动融像的数量和质量，以及逐渐使用较小的视标和控制点以达到治疗的目的。

4 临床病例分析

4.1 病例一

男，6岁，家长主诉孩子经常歪头，上课注意力无法集中，影响学习。

远矫正视力：OD：1.0 OS：0.6

近矫正视力：OD：1.0 OS：0.6

主观处方：

OD：-1.00=1.0

OS：+2.25-1.00X180=0.7

屈光检查（散瞳）：

OD：平光=1.0

OS：+3.25-1.00X180=0.7

立体式：Titmus：100”

交替遮盖：远距基本不动，近距基本不动

眼轴：OD：23.87mm OS：22.95mm

Worth4点：4个

隐斜：远：6eso；近：10eso

分析：该患者存在明显的屈光参差性弱视，表现为左眼视力下降，检查眼部无器质性病变，看近伴有内隐斜，散瞳后，显示左眼远视，右眼无明显屈光不正, Worth4点灯检查正常。

处理方案：屈光矫正配镜并配合遮盖治疗，每天遮盖6小时和弱视训练，一个月复查一次。

视力训练：由于左眼矫正视力为0.7，训练目的提升弱视眼视力，进行右眼有效遮盖，提高弱视眼注视能力。

训练方案：

a.视刺激训练(海丁格光刷、红光闪烁)

b.视功能训练（调节训练、Brock线、手描实体镜、偏振立体图）

c.眼球运动功能训练（扫视训练）

d.脱抑制训练（红绿偏振片、三棱镜）

e.精细目力训练（串珠、描图）

半年后复查结果：OD：1.2 OS：1.0

眼轴：OD：23.95mm OS：23.00mm

立体视：Titmus：60”

遮盖试验：远距：正位 近距：3eso

家长反映孩子上课注意力集中，学习成绩也有所提高，改正了歪头的习惯。

建议：此时视力接近正常，双眼视功能得到很大改善，可考虑适当降低度数（降低0.75D或1.00D）更换眼镜。之后继续戴镜和进行双眼视功能训练的巩固。

4.2 病例二

女，5岁，弱视戴镜1月余

裸眼视力：OD：0.5 OS：0.3

原镜处方：

OD：+1.50+0.50X90=0.6-

OS：+3.25+0.75X100=0.4+

主观处方：

OD： +1.50+0.50X90=0.6-

OS：+3.25+0.75X100=0.4+

屈光检查（散瞳）：

OD：+2.50+0.50X90=0.7

OS：+4.25+0.75X100=0.4

主导眼：OD

交替遮盖：基本不动

眼位：远：2BO 近：6BI

Worth-4：4个

调节幅度：OD：6D OS：3D

调节灵敏度：2.00 20/50视力卡

OD：4cpm OS：2cpm

检查分析：该患儿双眼矫正视力相差两行以上，对其进行调节功能检查时，由于矫正后双眼视力差距较大，所以进行了单眼的调节幅度的检查，左眼不仅视力不好，左眼的视功能也不理想，诊断为屈光参差性弱视。

处理方案：屈光矫正配镜并配合弱视训练，前期以提高视力为主，积极配合遮盖治疗，一个月复查一次。

训练方案：

前期训练方案

a.海丁格刷（提高注视性质，提高视力）

b.镜片阅读、电脑软件训练（调节功能训练）

后期训练方案

a.聚散球训练（集合训练）

b.镜片排序、单眼翻转拍训练（调节灵活度）

c.BO立体镜训练（稳定融像功能）

由于左眼的视功能不如右眼，因此左眼再配合单独的弱视训练，增加左眼视功能训练项目，以提高左眼视功能及双眼融像范围。

半年后复查

矫正视力：

OD：+2.50+0.50X90=1.2

OS：+4.25+0.75X100=1.0+

主导眼：OD

交替遮盖：基本不动 远：3BO 近：8BI

调节幅度：OD：12D OS：10D

BCC：+0.50

调节灵敏度：2.00 20/30视力卡

OD：12cpm OS：8cpm

NPC：6cm

建议：继续配戴眼镜和视觉训练。当患儿视力在0.3以下时，应全矫配镜，使患者受到清晰的刺激，提升视力为主并配合视觉训练。当视力提升至0.4到0.6时，加入调节功能训练，尤其是弱视眼的训练。当视力提升至0.6到0.8时，加入双眼视功能训练以及融像相关训练。

5 总结

对于弱视患儿来说，3到6岁是治疗弱视的黄金时期，应定期到专科医院检查患儿的视力水平及视功能情况，及时筛查出弱视问题，做到早发现早治疗。研究表明对进行全天遮盖治疗的屈光参差患者仅在治疗时打开被遮盖眼，进行双眼视觉训练可以使遮盖眼的视力得到明显提高，说明双眼视功能的改善对单眼有明显的促进作用。视觉训练对弱视患者治疗效果显著，对于屈光参差相差较大的患者会使双眼物像融合的范围相差较大，视功能训练可以有效减轻融像困难，引起视觉症状。因此双眼视觉训练可以成为屈光参差性患者提高弱视眼视力的一种有效治疗方法。❑