心脏超声联合被动抬腿试验评价脓毒性休克患者容量反应性的价值

陈俊杰

[摘要] 目的 研究與分析心脏超声联合被动抬腿试验评价脓毒性休克患者容量反应性的价值。 方法 方便选取该院2017年1月—2018年1月收治的脓毒性休克患者100例为对象进行研究，利用计算机随机法将其分为对照组和观察组，各50例。对照组采取容量负荷试验（VE），而观察组采取被动抬腿试验（PLR），两组分别于VE、PLR前后对每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）等指标采用心脏超声进行检测。观察对比两组各指标变化水平。 结果 试验前后，两组间SV、CO、MAP、CVP、HR等指标水平对比差异无统计学意义（P>0.05）。而试验后，观察组SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等与本组试验前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加显著，差异有统计学意义（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0，P=0.000）;对照组SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等与本组试验前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加显著，差异有统计学意义（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5，P=0.00 0）。 结论 针对脓毒性休克患者采用心脏超声联合PLR可对其容量反应性进行有效监测，且具有较高安全性，但若患者具有扩容禁忌证，为防止容量负荷过载，则需采用PLR对其容量反应性加以预测。

[关键词] 脓毒性休克;心脏超声;被动抬腿试验;容量反应性;评价价值

[中图分类号] R6331          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）04（b）-0184-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of cardiac ultrasound combined with passive leg lift test in evaluating the volume reactivity of patients with septic shock. Methods Convenient select 100 patients with septic shock admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into control group and observation group by computer randomization method， 50 cases each. The control group was subjected to the capacity load test （VE）， while the observation group was subjected to the passive leg lift test （PLR）. Cardiac ultrasound was used to detect the stroke volume （SV）， cardiac output （CO）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， and heart rate （HR） before and after VE and PLR. Observe and compare the changes in the indicators of the two groups. Results There were no significant differences in SV， CO， MAP， CVP， HR and other indicators between the two groups before and after the test， and（P>0.05） was not statistically significant. After the test， the observation group SV （30.8±3.5） mL， CO （4.1 ± 0.6） L/min， CVP （6.3±0.6） cm H2O and other groups before the test SV （26.5±2.9） mL， CO （3.6±0.2） L/min， CVP （5.2±0.8） cmH2O， etc. increased significantly， and was statistically significant（t=5.516 2，4.609 7，6.414 0， P=0.000）; control group SV （31.2±3.5） mL， CO （3.9±0.7） L/min， CVP （6.2±0.6） cmH2O， etc. were significantly increased compared with SV （26.3±3.0） mL， CO （3.5±0.4） L/min， CVP （5.2±0.7） cmH2O before the test， was statistically significant and（t=6.198 0，2.892 9，6.324 5， P=0.000）. Conclusion  Cardiac ultrasound combined with PLR can effectively monitor the volume reactivity of patients with septic shock， and it has high safety. However， if patients have contraindications for expansion， in order to prevent overload of capacity load， PLR should be used to predict to reflect its capacity.

[Key words] Septic shock; Cardiac ultrasound; Passive leg lift test; Volume reactivity; Evaluation value

脓毒性休克属于危重症，在临床上较为常见，其发病原因主要为机体器官、组织因有效循环血量降低而造成灌注不足所致[1]。针对该病症，液体复苏可促使循环血量有效恢复，从而使其组织灌注改善，继而纠正细胞缺氧、缺血所引起的损伤[2]。但此类患者中约有50%无法从液体复苏中获益，原因在于液体复苏会受到休克患者心功能的限制，因而使得容量复苏后心脏无反应，而患者CO也未发生任何改变。而如果对患者进行盲目的液体复苏，其还会导致患者出现各种并发症，如肺及周围组织水肿等[3]。所以对于休克患者的容量治疗，首先需对容量反应性加以预测。而PLR则可对液体冲击加以模拟，并且在试验的过程中，其可促使右心前负荷产生可逆性、短暂性增加，当恢复下肢恢复水平位时，则又会立即恢复前负荷，因此作为一种自体容量负荷试验，PLR具有一定的可逆性，且可对容量反应性进行准确预测，安全性较高。但PLR在1 min左右可达到最大效应，即效应持续较短，因而临床具体应用时还需结合心脏超声进行持续监测[4]。该文方便选取该院2017年1月—2018年1月收治的脓毒性休克患者100例为对象进行研究，利用计算机随机法将其分为对照组和观察组，各50例，即对心脏超声联合被动抬腿试验评价脓毒性休克患者容量反应性的价值进行了研究与分析，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的脓毒性休克患者100例为对象进行研究，利用计算机随机法将其分为对照组和观察组，各50例。本次研究经过医院伦理委员会批准同意，所有患者均知晓同意。两组入院时均采用急性生理学及慢性健康状况评分量表（APACHE）Ⅱ进行评分。对照组患者男29例，女21例，年龄为38～85岁，平均年龄为（72.45±3.17）岁。APACHEⅡ评分9～21分，平均（15.3±1.7）分。观察组患者男27例，女23例，年龄为37～86岁，平均年龄为（73.54±4.69）岁。APACHEⅡ评分8～20分，平均（14.8±1.6）分。两组基础临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准[5]：（1）入院时均采用首剂容量20mL/kg复苏治疗;（2）均符合脓毒性休克相关诊断标准：（3）至少满足1项补液治疗标准：①皮肤出现花斑纹。②尿量持续2 h以上<0.5 mL/（kg·h），或肾功能指标显著异常。③动脉血乳酸高于1.5倍正常值或有组织低灌注临床表现。④HR≥100次/min。⑤MAP低于基础值30%以上。

排除标准[6]：①无法实施PLR者;②严重高心功能不全或心脏瓣膜疾病、先天性心脏瓣者;③腹腔内氧合指数或持续高压<100 mmHg者（注：1 mmHg=0.133 kPa）;④无法获取彩色多普勒信号者。

1.2  方法

对照组行VE，即指导患者采取半卧位，采用0.9%氯化钠注射液500 mL于15 min内快速补充，注意对患者生命体征进行密切监测，并对输液速度和补液量根据VE结果做及时调整。而观察组行PLR，即指导患者采取半卧位，抬高床头约454°，然后转换体位为仰卧位，持续1 min抬高下肢约45°。然后分别于VE、PLR年后，采用VIVID7全数字彩色超声（美国GE公司）对CO、SV等行心脏超声持续监测。由同一位医师对每位患者的血流动力学实施床边心脏超声监测，且每次测量前采用咪达唑仑（生产批号130411）1～3 μg/（kg·min）行静脉注射，待患者镇静完全后，将超声探头频率设置为3.3 MHz，于胸骨上方进行扫描，并对HR、MAP、CO、SV等即时监测，然后采用中心静脉导管经患者锁骨下方静脉置入，然后对其呼气末时CVP进行监测。每个指标均重复测量3次，然后取平均值为测定结果。

1.3  观察指标

观察对比两组试验前后每搏量（SV）、心排血量（CO）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）等指标等指标变化水平。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。在处理数据过程中，计量资料（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  結果

试验前后，两组间SV、CO、MAP、CVP、HR等指标水平对比差异无统计学意义（P>0.05）。而试验后，两组SV、CO、CVP等指标水平较本组试验前增加显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3  讨论

目前在临床治疗脓毒性休克患者的过程中，液体补充是最主要的治疗措施，但患者早期采取液体补充后，可能在机体补充足够血容量后，医生也无法及时作出准确的判断，因而经常发生液体过度补充的情况，这就导致患者容易出现一系列严重并发症，例如心力衰竭、组织水肿等，严重情况下还会造成患者死亡。而为了有效避免损害性或者无效性液体复苏，则需对机体容量反应性进行准确评估[7]。对于自主呼吸患者，在评价其容量反应性时存在较大的难度，原因在于其胸膜腔内压仅有较小的变化幅度，其会减小收缩压以及舒张压的变化幅度，这样一来单纯通过变异监测收缩压、脉压等无法有效指导患者的液体复苏，所以往往易造成治疗失败[8]。作为一种自体液体冲击治疗手段，PLR可利用抬腿对患者胸腔血容量产生影响，并增加心脏前负荷，同时将动脉压力感受器激活，进而对心脏的射血功能产生影响。有关临床研究表明，采取PLR后可增加患者SV，这表明患者存在容量不足，提示患者容量反应性效果较好。如果PLR实施后患者SV无变化或者降低，则表明患者可能存在容量负荷超载或存在足够容量，提示患者容量反应性不佳。对于脓毒性休克患者，一般采取PLR其可引起短暂的血流动力学改变，因而要求临床医师必须对相关参数迅速做出测量。而作为首选评价心血管功能的方法，心脏超声联合PLR时则可对患者心脏血流动力学予以即时检测，且能达到较高的准确性[9]。该文的研究中，试验前后，两组间SV、CO、MAP、CVP、HR等指标水平对比差异无统计学意义（P>0.05）。而试验后，观察组SV（30.8±3.5）mL、CO（4.1±0.6）L/min、CVP（6.3±0.6）cmH2O等与本组试验前SV（26.5±2.9）mL、CO（3.6±0.2）L/min、CVP（5.2±0.8）cmH2O等相比增加显著（t=5.5162，4.6097，6.4140，P=0.000）差异有统计学意义;对照组SV（31.2±3.5）mL、CO（3.9±0.7）L/min、CVP（6.2±0.6）cmH2O等与本组试验前SV（26.3±3.0）mL、CO（3.5±0.4）L/min、CVP（5.2±0.7）cmH2O相比增加显著（t=6.1980，2.8929，6.3245，P=0.000）。该研究结果与相关文献[10]报道一致，即试验后，研究组SV（30.6±3.2）mL、CO（4.2±0.4）L/min、CVP（6.4±0.5）cmH2O等与该组试验前SV（26.4±2.7）mL、CO（3.5±0.3）L/min、CVP（5.1±0.9）cmH2O等相比增加显著，差异有统计学意义（P<0.05）;参照组SV（31.3±3.3）mL、CO（3.8±0.9）L/min、CVP（6.3±0.7）cmH2O等与本组试验前SV（26.2±3.1）mL、CO（3.4±0.3）L/min、CVP（5.1±0.8）cmH2O相比增加显著，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明针对脓毒性休克患者，采用SV、CO、CVP等指标可对患者的容量反应性进行准确预测，且具有较高特异性。因此可以看出，针对脓毒性休克患者采用心脏超声联合PLR监测其容量反应性具有十分重要的临床价值和意义。

综上所述，针对脓毒性休克患者采用心脏超声联合PLR可对其容量反应性进行有效监测，且具有较高安全性，但若患者具有扩容禁忌症，为防止容量负荷过载，则需采用PLR对其容量反应性加以预测。

[参考文献]

[1]  叶照伟，陈洁，邵汉权.脓毒性休克机械通气患者进行液体复苏治疗时SVV对容量反应性的预测价值[J].中国当代医药，2017，24（23）：21-23，33.

[2]  王君生. PICCO和超声评估脓毒性休克容量反应性的研究[D].郑州：郑州大学，2017.

[3]  郭翃江，纪红.中心静脉血氧饱和度对老年脓毒性休克患者容量反应性的预测价值[J].重庆医学，2017，46（6）：786-788.

[4]  李聪，冯宪真，黄马玉，等.心脏超声联合被动抬腿试验评价脓毒性休克患者容量反应性的价值[J].医学综述，2017，23（1）：138-140，144.

[5]  王小智，邢柏.脑钠肽对脓毒性休克患者液体反应性的预测价值[J].海南医学，2016，27（19）：3097-3101.

[6]  麦叶，何振扬，谢晓红.在行机械通气的脓毒性休克患者液体复苏治疗中每搏变异度对容量反应性的预测价值[J].中国临床研究，2016，29（3）：301-304.

[7]  展思东，庄志辉，蔡雪，等.被动抬腿试验联合PiCCO预测老年脓毒性休克患者容量反应性的临床价值[J].中国医药导报，2016，13（1）：66-70.

[8]  邓莺.每搏量变异（SVV）对老年脓毒性休克患者容量复苏的临床指导价值研究[J].现代诊断与治疗，2015，26（22）：5074-5076.

（收稿日期：2019-01-16）