我院病区医嘱点评汇总分析

张艳娟

(天津市蓟州区人民医院,天津 301900)

2010年2月原卫生部颁布《医院处方点评管理规范(试行)》，明确提出了各级医院应对门诊处方和住院医嘱进行点评,病房(区)医嘱单的抽样率不应少于1%(按出院病历数计)，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。住院医嘱点评是发现临床不合理用药的重要手段，通过点评深切体会到病区医嘱点评的重要性，其对提高本院合理用药、保障患者用药安全起到了促进作用。

1 资料与方法

1.1临床资料 从本院HIS系统每月抽查120份出院病历医嘱进行点评，2018年共点评出院病历医嘱1 440份。

1.2方法 临床药师每月进行医嘱点评，点评共涉及27个临床科室。点评依据《处方管理办法》、《临床用药须知(2015)》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》实施细则、《中国医师药师临床用药指南》、《中国药典》2015版、《马丁代尔用药大典》。用Excel软件程序进行统计、分类汇总。

2 点评结果

2018年共点评1 440份病历医嘱，不合理医嘱165份，病历医嘱合格率88.54%。此次点评的不合理医嘱主要来源于肝胆外科、普外科、泌尿外科、综合内科、儿一科、儿二科、心内一科、心内二科、神经内一科、神经内二科、神经外一科、神经外二科、产二科、肿瘤血液科、传染科、骨二科、妇科共17个科室，见表1。

表1 2018年病区医嘱点评结果

不合理医嘱中用法用量不合理占比最高(33.94%)，其次是选药不合理(18.18%)、溶媒不合理(12.73%)。见表2。

表2 2018年病区不合理医嘱分类

3 典型不合理医嘱实例

3.1用法用量不合理 ①如诊断：肺癌、肺感染、甲减(70岁)。医嘱：氯化钠注射液 100 ml+注射用头孢他啶2 g，q 8 h，静脉滴注。分析：头孢他啶说明书指出，65岁以上患者剂量可减至常用剂量的2/3～1/2，最高剂量不超3 g/d，此患者总量达6 g/d。②如诊断：急性支气管炎(5岁)。医嘱：盐酸氨溴索注射液15 mg+5%葡萄糖注射液30 ml，qd，静脉滴注。分析：说明书规定，盐酸氨溴索注射液2～6岁儿童用量为7.5 mg，3次/d，静点。③如诊断：宫角妊娠、糖尿病。医嘱：盐酸二甲双胍缓释片0.5 g，bid，早晚餐前服用。建议：二甲双胍为减少胃肠道刺激应餐中或餐后服用。④如诊断：肺脓肿。医嘱：注射用头孢哌哃钠舒巴坦钠(1∶1)6 g +5%葡萄糖注射液100 ml，q 12 h，静脉滴注。分析：头孢哌哃钠舒巴坦钠说明书指出，舒巴坦的总量每日不宜超过4 g， 严重肾功能不全者,由于舒巴坦清除率降低,应适当调整给药方案。此患者舒巴坦的每日总量已达6 g。⑤如诊断：急性胆囊炎、右侧结肠癌术后、神经衰弱、胃炎。医嘱：18AA-Ⅱ 250 ml，q 12 h，静脉滴注(第4组) + 丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g，qd，静脉滴注(第6组)。建议：两组应混合在一起滴注。分析：丙氨酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度的溶液，不可直接输注，当输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。⑦如诊断：高血压、左侧基底节区脑梗死。医嘱：马来酸左旋氨氯地平分散片5 mg+辛伐他汀片40 mg，qd，口服。分析：马来酸左旋氨氯地平为CYP3A4抑制剂，辛伐他汀经过CYP3A4酶代谢，两药合用会发生相互作用，如果必须合用辛伐他汀不能超过20 mg/d，如果使用40 mg/d，将大大增加了横纹肌溶解风险。建议：如果无法达到降脂效果，可以更换为不与马来酸左旋氨氯地平发生相互作用的瑞舒伐他汀或普伐他汀。

3.2溶媒不合理 ① 如诊断：脑梗死、高脂血症。医嘱：舒血宁注射液20 ml+氯化钠注射液100 ml，qd，静点。分析：舒血宁注射液说明书选用5%葡萄糖注射液作溶媒，中药注射剂稳定性差，应严格按照说明书用药。②如诊断：慢性支气管炎急性发作、肺炎、冠心病。医嘱：5%葡萄糖注射液250 ml +红花黄色素 100 mg，qd，静脉滴注。分析：红花黄色素说明书指出，红花黄色素 100 mg加入氯化钠注射液250 ml中，静脉缓慢滴注，应严格按照说明书的溶媒进行使用。③如诊断：肝损害。医嘱：促肝细胞生长素120 μg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd，静脉滴注。分析：促肝细胞生长素说明书规定应该用10%葡萄糖注射液作溶媒。

3.3选药不合理 ①如诊断：右侧基底节区脑出血破入室、原发性高血压3级、颅脑损伤术后、癫痫。医嘱：乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.2 g，qd，静脉滴注。分析：喹诺酮类药物可诱发癫痫，慎用于有中枢系统疾病患者，此患者有癫痫病，应选用其他抗生素。②如诊断：糖尿病、高钾血症、少尿伴周身水肿、低蛋白血症。医嘱：螺内酯+苯磺酸氨氯地平片。分析：螺内酯为保钾利尿药，不适合高钾血症的患者；此患者高血压并且有蛋白尿，低蛋白血症，降压药选用ACEI或ARB更适合。③如诊断：泌尿系感染。 医嘱：5%葡萄糖注射液500 ml+莫西沙星0.4 g，qd，静脉滴注。分析：莫西沙星注射液用后1 h血清浓度达峰值，肺部浓度是血清浓度的1～2倍，适应症为上、下呼吸道感染，不适用于泌尿系感染。④如诊断：左膝关节重度骨性关节炎、原发性高血压3级、左侧无功能肾。医嘱：氟比洛芬酯注射液 50 mg+氯化钠注射液100 ml，qd，静滴，联合注射用盐酸丙帕他莫1 g+氯化钠注射液100 ml，qd，静滴。分析：氟比洛芬酯说明书中明确规定“禁用重度高血压患者、严重肾功能障碍患者”，丙帕他莫为对乙酰氨基酚前体，与氟比洛芬酯都是非甾体解热镇痛药，镇痛机制相似，不宜联合应用。

3.4重复用药 ①如诊断为：右下肺炎。医嘱：盐酸氨溴索注射液22.5 mg+5%葡萄糖注射液50 ml，q 12 h，静点，联合氨溴特罗口服液20 ml，bid，口服。分析：氨溴特罗口服液是复方制剂，含有盐酸氨溴索和克伦特罗，与静脉给予盐酸氨溴索同时应用属于重复用药。②如诊断：不稳定心绞痛、冠状动脉性心脏病、心律失常、心力衰竭。医嘱：注射用单硝酸异山梨酯20 mg+氯化钠注射液50 ml，q 12 h，注泵3 ml/h，联合单硝酸异山梨酯胶丸 10 mg，tid，口服 。分析：注射用单硝酸异山梨酯联合单硝酸异山梨酯胶丸属于重复用药，联用会增加耐药性风险，为保证抗心绞痛效果，每天应有10～12 h无药间期。

3.5配伍禁忌 ①如诊断为：妊娠合并子宫瘢痕、急症剖宫产分娩、妊娠期糖尿病。医嘱：5%葡萄糖注射液 500 ml+维生素C 1 g+胰岛素6 U，qd，静脉滴注。分析：胰岛素属于弱碱性药物，而维生素C具有强还原性，合用会使胰岛素分子变质而失效。②如诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、心功能Ⅲ级、肺栓塞、肺炎、原发性高血压2级。医嘱：胰岛素注射液 3 U+舒血宁注射液20 ml+5%葡萄糖注射液 250 ml，qd，静脉滴注。分析：舒血宁注射液说明书注意事项中明确指出“严禁混合配伍，本品应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用”。 ③如诊断：双肺血性播散性肺结核、肺感染、电解质紊乱、低蛋白血症、脑梗死。医嘱：5%葡萄糖注射液 500 ml+痰热清20 ml+胰岛素注射液 6 U，qd，静脉滴注。分析：痰热清说明书指出“本品不得和其他药物混合滴注，如合并用药，在换药时需先冲输液管，以免相互作用产生ADR”;《中药注射剂指导原则》也指出中药注射剂禁与其他药物配伍。

3.6给药途径不合理 ①如诊断：新生儿肺炎、呼吸暂停。医嘱：氨茶碱注射液0.15 ml，q 8 h肛管注入。分析：氨茶碱说明书适应症没有用于呼吸暂停的治疗，《中国国家处方集(儿童版)》和《诸福棠实用儿科学》中提到氨茶碱用于新生儿呼吸暂停治疗，新生儿科应到医务科、药剂科等相关部门进行超说明书用药备案。说明书中给药途径为静脉或口服，没有肛管注入给药途径，也没有查到此给药途径的相关书籍，此医嘱属于给药途径不合理。②如诊断：妊娠期糖尿病、剖宫产。医嘱：卡前列甲酯栓 1 mg舌下含服。分析：卡前列甲酯栓说明书给药途径为于胎儿娩出后，立即戴无菌手套将卡前列甲酯栓2枚(1 mg)放入阴道，贴附于阴道前壁下1/3处，约2 min。该药是以混合脂肪酸甘油酯为基质的栓剂，舌下或口服给药会对咽部及胃肠道产生刺激，导致咽喉部肿胀及恶心、呕吐等不良反应的发生，属给药途径不合理。

3.7联合用药不合理 如诊断：心力衰竭、冠心病、完全右束支传导阻滞。医嘱：硫酸氢氯吡格雷片(波立维)75 mg,qd,口服，联合氯化钠注射液100 ml +注射用奥美拉唑40 mg,qd,静脉滴注。分析：硫酸氢氯吡格雷为前体药物，需要经CYP2C19转化成具有抗血小板作用的活性成分，而奥美拉唑抑制CYP2C19的活性，从而影响硫酸氢氯吡格雷的抗血小板作用，导致心血管疾病的发生，如果两药必须联合应用时，应选用对CYP2C19抑制作用轻的泮托拉唑或无酶抑制作用的雷贝拉唑。

3.8超说明书用药 如诊断：急性上呼吸道感染，医嘱：盐酸氨溴索注射液7.5 mg+氯化钠注射液5 ml,q 12 h，泵吸，分析：盐酸氨溴索注射液说明书中没有吸入给药的途径，属于超说明书用药[1]，应到医务科、药剂科等相关部门进行备案。

4 结论

通过对2018年本院病区不合理医嘱的汇总分析，明确了本院的临床药师指导患者合理用药、进行药学干预的重点和今后努力的方向，今后要加大医嘱审核和行政干预力度，同时要加强医护人员对药品说明书及相关知识的培训学习，避免不必要的医疗隐患，保障患者的用药安全。