协同护理干预对维持性血液透析患者钙磷代谢及身心健康的影响

尚春娥

(山西省汾阳医院,山西 汾阳032200)

终末期肾病患者肾滤过功能受损严重,无法将机体代谢废物有效排出体外,需给予肾脏替代治疗以维持肾脏的基本功能[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是临床治疗终末期肾病患者最常用的肾脏替代疗法。MHD 患者长期接受规律性透析时,液体摄入量、饮食种类、遵医嘱服药等在保持机体良好健康状态中发挥着重要的作用。但长期透析治疗易产生并发症且治疗费用高,导致患者出现严重的心理负担和经济压力[2-3]。协同护理干预是指护理人员在财力、人力资源有限的条件下,指导患者实施自我照护,并鼓励患者家属参与康复护理,培养患者及其家属的协同作用,提高患者参与护理的主动性、积极性,能有效提高患者自我护理水平,进而改善生活质量[4-5]。本研究分析了协同护理干预对MHD 患者钙磷代谢、身心健康、自我管理能力等方面的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年2月至2017年2月在汾阳医院行MHD 患者104例,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组52例。对照组男35例,女17例；年龄23～79岁,平均(47.21±11.03)岁；透析时间1～9年,平均(5.32±1.32)年；糖尿病肾病15例,高血压肾损害8例,慢性肾小球肾炎26例,其他肾病3例。观察组男33例,女19例；年龄22～78岁,平均(47.19±11.01)岁；透析时间1～9年,平均(5.31±1.33)年；糖尿病肾病16例,高血压肾损害9 例,慢性肾小球肾炎25例,其他肾病2例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准 ①符合《内科学》中终末期肾病的诊断标准[6]。②血液透析治疗＞3个月,在家属陪同下实施血液透析治疗,每周治疗2～3次。③年龄≥18岁,意识清晰,无语言交流与认知障碍。④病情稳定。⑤自愿参与本次研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重残疾或心、脑、肺等脏器功能衰竭者。②精神疾病或痴呆、思维不清者。③急性感染和重大手术后患者。④听力或视力障碍者。⑤合并严重的肾性骨病、糖尿病视网膜病变、高度水肿、脑血管疾病急性期等患者。⑥血栓性静脉炎者。⑦严重贫血、心力衰竭者。

2 护理方法

2.1 对照组 给予常规护理。责任护士在患者院内透析时以床旁说教方式对患者实施健康教育,包括用药指导、饮食指导等,每次15～20 min,每周1次。患者出院后责任护士对其进行电话随访,为患者及其家属解答疑惑,每次通话时间约为10 min,记录通话相关内容,每2个月1次。共随访6个月。

2.2 观察组 给予协同护理干预。共随访6个月。

(1)成立护理小组 由2名血液透析副主任护师、2名血液透析专科医师、2名主管护师、2名护师、1名营养师组成护理小组,均具备≥3年的血液透析工作经验。由血液透析专科医师负责评估病情和干预效果,护师负责制订干预计划及计划的实施与调整,营养师负责制订饮食方案。小组成员均经统一培训,掌握家庭康复技能与自我管理相关理论知识、方式等内容。

(2)心理护理 护理人员需耐心与患者沟通,掌握患者存在的心理和生理问题,给予针对性的心理疏导。告知患者及其家属疾病相关知识及转归变化情况,消除其消极心理,使其建立战胜疾病的信心。

(3)院内知识指导 以视频讲课、微信平台、PPT等多媒体的教学方式对患者及其家属进行知识指导。①向患者及其家属介绍协同护理的方式、目的,告知疾病相关知识,如慢性肾功能衰竭种类、治疗方式、临床表现、预后情况及护理措施等,并介绍血液透析原理、适应证、护理及并发症预防措施,提高患者及其家属相关知识认知水平,提高患者护理依从性,使患者家属积极主动地参与护理。②告知患者及其家属自我管理相关知识的重要性,嘱咐患者记录每日饮食、服药、血压体重、复诊、锻炼等情况,嘱咐患者家属对患者进行监督,提高患者自我管理行为,使其养成良好的生活习惯。③向患者及其家属进行症状、用药、营养、运动、日常生活注意事项等自我管理事项强化教育,并对其协同护理、肾晚期疾病、血液透析、生活管理等相关知识掌握程度进行考核,对考核不合格者重点关注,加强教育直至合格。

(4)院内家庭技能培训 ①组织患者及其家属观看血液透析的操作视频,在观看的同时给予解释,提高患者及其家属对透析的认知程度,减轻其恐惧、紧张等不良心理,使患者积极参与透析治疗。②为患者及其家属演示家庭相关操作方式,如测量体质量、血压、腹围等,并实施饮食指导,告知其应选择瘦肉、鸡蛋、鱼等优质蛋白食物,采用低盐、低磷、低脂饮食,不宜摄入咖啡、香菇、浓茶、橘子、干果等含钾高的食物。营养师根据患者具体情况制订相应的饮食方案,并告知家属对患者饮食情况进行监督,以提高患者自我管理能力。③向患者及其家属讲解血管通路相关护理,使其了解内瘘对透析质量的重要性,重视内瘘护理,介绍动静脉内瘘通畅与否的判断方式,如用听诊器听诊时有血管杂音、触摸动静脉吻合口扪及震颤感均为通畅；如杂音、震颤感消失,瘘管位置伴有疼痛应及时就医。嘱咐患者每日需对内瘘通畅情况进行3～4次检查,禁止在造瘘侧肢体实施静脉注射、测量血压、抽血、输液等操作,防止内瘘闭塞。睡觉时勿侧卧于造瘘手臂侧,穿袖口宽松的衣服以免内瘘侧手臂受压,造瘘侧勿佩戴过紧饰物且不能持重物。透析前应彻底清洗造瘘侧皮肤,透析结束当日以无菌敷料覆盖穿刺部位＞4h,尽可能避免接触水,以免发生污染。如穿刺部位有血肿出现,可进行压迫止血,并以冰袋冷敷。向患者及其家属演示压迫止血带的松解方法,透析结束后20min放松,1h后完全松开,穿刺部位用无菌创可贴或胶贴覆盖,次日揭掉。如有出血,应立即实施压迫止血。④正确指导患者按时遵医嘱服药,包括磷拮抗剂、钙和维生素D 等。

(5)随访 对患者实施6个月的院外随访,以电话随访、微信平台交流、门诊透析时询问等方式追踪患者疾病自我管理能力、疾病症状、治疗依从性及治疗中遇到的问题和困难,给予相应的心理支持和相关指导。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①钙磷代谢。分别在患者干预前、干预结束后采集5 mL 空腹静脉血,30000r/min 离心3min,取上清液,采用日立7150全自动生化分析仪测定Ca2+、P3+水平。②疲倦程度。采用疲倦量表(PFS)[7]评估,包括情感的意义、行为/严重度、认知/情绪、感知4个方面,总分为220分,分值高低与疲倦程度呈正比。③心理状况。以抑郁自评量表(SDS)评估[8],反映精神运动性障碍、精神性-情感症状、抑郁的心理障碍、躯体性障碍等4个方面特异性症状,总分为100分,分值越高表明抑郁程度越严重。④身体功能。握力：患者手臂自然下垂,放置在身体两侧,手持握力器,站立,全力紧握握力器,对左、右手的手臂肌肉力量进行测量,每只手共测量3次,两次测量间隔为15g,取最高值。60秒坐-站次数(STS-60)：靠墙放置高50cm 的座椅,嘱咐患者双脚分开,双手环抱胸前,臀部重心坐在座椅正中央,坐姿变成站姿为1 次,记录患者60s内完成次数,次数越高表明患者下肢肌力耐力越好。⑤自我管理能力。自我管理能力评分包括情绪处理、伙伴关系、自护行为、问题解决4个方面,每项总分为20分,分值高低与自我护理能力呈正比。

3.2 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以例表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)钙磷代谢比较 干预前,两组Ca2+、P3+水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后,观察组Ca2+水平高于干预前,P3+水平低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组P3+水平低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组Ca2+水平高于对照组,P3+水平低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组维持性血液透析患者干预前后钙磷代谢比较(mmol/L,±s)

表1 两组维持性血液透析患者干预前后钙磷代谢比较(mmol/L,±s)

注：与同组干预前比较,△P＜0.05；与对照组干预后比较,▲P＜0.05

组别 例数 Ca2+干预前 干预后P 3+干预前 干预后观察组 52 2.00±0.28 2.31±0.14△▲ 2.80±0.43 2.02±0.14△▲对照组 52 2.01±0.27 2.04±0.22 2.79±0.42 2.22±0.33△

(2)疲倦程度与心理状况比较 干预前,两组疲倦程度、心理状况评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后,两组疲倦程度、心理状况评分较干预前下降,且观察组评分低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组维持性血液透析患者干预前后疲倦程度与心理状况比较(分,±s)

表2 两组维持性血液透析患者干预前后疲倦程度与心理状况比较(分,±s)

注：与同组治疗前比较,△P＜0.05；与对照组治疗后比较,▲P＜0.05

组别 例数疲倦程度干预前 干预后心理状况干预前 干预后观察组 52 4.25±1.05 2.90±0.97△▲ 54.71±9.41 42.41±8.32△▲对照组 52 4.24±1.05 3.57±0.89△ 54.72±9.38 48.67±8.42△

(3)身体功能情况比较 干预前,两组握力、STS-60比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后,观察组握力、STS-60高于治疗前,且均明显高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；对照组STS-60高于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)见表3。

表3 两组维持性血液透析患者干预前后身体功能情况比较(±s)

表3 两组维持性血液透析患者干预前后身体功能情况比较(±s)

注：与同组干预前比较,△P＜0.05；与对照组干预后比较,▲P＜0.05

组别 例数握力(kg)干预前 干预后STS-60(次)干预前 干预后观察组 52 24.25±6.9028.06±2.31△▲ 25.70±3.10 33.31±3.54△▲对照组 52 24.23±6.9325.93±3.42 25.68±3.10 27.01±3.84△

(4)自我管理能力比较 干预前,两组自我管理能力各项评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后,两组自我管理能力各项评分较干预前明显提高,观察组评分高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组维持性血液透析患者干预前后自我管理能力各项评分比较(分,±s)

表4 两组维持性血液透析患者干预前后自我管理能力各项评分比较(分,±s)

组别 例数伙伴关系干预前 干预后问题解决干预前 干预后观察组 52 10.13±1.88 15.26±1.09△▲11.48±1.64 17.94±1.38△▲对照组 52 10.12±1.88 12.12±1.19△ 11.48±1.65 12.89±1.01△

续表

4 讨论

肾替代治疗是维持终末期肾病患者生命的重要手段,其中MHD为最主要的治疗手段,能有效减轻或消除患者临床症状,延缓病情发展,延长患者生存期[9]。但MHD无法完全代替肾脏功能,无法改变因肾功能衰竭所致的脏器损害进展,加上昂贵的医疗费用、饮食饮水的限制、营养不良、透析给身体带来的不适等,严重影响MHD患者的身心健康,降低其生活质量[10]。自我管理行为是在日常生活中患者有意识的采取行动对自身功能健康进行调节,以保持完好状态[11]。本研究中,观察组自我管理能力各项评分明显高于对照组,说明协同护理干预能有效提高患者的自我管理能力,有利于提高其生活质量。协同护理干预中注重患者、家属、护士之间的关系,护士对患者及其家属实施相关技能培训与知识指导,并对其掌握情况进行考核,对考核不合格者进行强化训练,以提高患者对疾病、治疗等方面的认知程度,摒弃不良行为及生活方式,增强治疗信心,在家属的协同帮助下坚持治疗。在协同护理干预中,强调患者疾病治疗、康复中社会支持与心理健康的重要性,告知患者重视与社会、家庭的关系,主动配合医护人员实施治疗,能有效改善其自我护理能力[12]。协同护理干预中对患者从医院护理延伸至家庭康复护理,在院内对患者及其家属全面实施宣教及技能指导,提高其对疾病的认知水平,进而树立战胜疾病的信心。患者出院后进行随访,能增强医护人员与患者、家属之间的沟通,及时为患者和家属解答疑惑,提升其院外遵医行为,提高患者自我管理能力。

本研究中,干预后观察组Ca2+水平高于对照组,P3+水平低于对照组,说明协同护理干预能有效改善患者钙磷代谢水平。多数MHD 患者对饮食知识较为缺乏,服药依从性低且饮食控制性差,对其营养情况造成影响。部分患者在饮食方面口味偏重,摄入钾、钠含量较高的食物,易导致口渴而大量饮水,使肾脏负担加重。协同护理干预中在透析期间对患者实施饮食指导,能纠正患者不良饮食习惯,以提高其营养状况。本研究中,干预后观察组疲倦程度、心理状况评分均明显低于对照组,握力、STS-60均明显高于对照组,说明协同护理干预能有效改善患者心理状况,减轻患者疲劳感,提高其肌力,有利于改善患者身体状况。协同护理干预中护理人员对患者及其家属进行疾病、透析目的、方式及家庭康复、自我管理能力等相关知识的宣教与指导,能有效减轻患者恐惧、紧张等不良心理[13]。在日常生活中,患者尽可能执行血压监测、液体与饮食摄入控制、内瘘护理、遵医嘱运动、服药等自我照护行为,家属发挥协同监督作用,能提高患者对疾病管理的意识,提高其治疗和康复护理积极性。在患者的治疗与康复护理中家属全程参与,能改变患者对自身、家庭的认识,对其在家庭、社会中的作用、地位进行重新评估,降低患者精神负担,坚持治疗,进而提高生活质量[14]。

综上所述,对MHD 患者实施协同护理干预效果显著,能有效调节患者钙磷代谢水平,减轻疲倦程度,提高自我管理能力,改善身心健康。