BMI对宫颈癌术后调强放疗患者CTV扩边宽度及CTV-ITV扩边界值的影响
2019-07-09何丽琳宋锐
何丽琳,宋锐
天门市第一人民医院1肿瘤科,2放疗科,天门 湖北4317000
宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,好发于30~35岁女性,且呈现年轻化趋势[1-2]。早期宫颈癌临床症状不明显,但随着病情发展,可出现阴道流血、阴道排液、晚期肾盂积水、贫血和尿毒症等症状。目前,手术治疗是宫颈癌的主要治疗手段,术后需接受放射治疗。调强放疗是一种三维适形放疗,其辐射野内的剂量强度可根据患者病情适时调整,不良反应轻微。放疗的主要部位是临床靶区(clinical target volume,CTV)[3]。但治疗过程中,患者的组织器官可能会发生体积变化和位移,为保证CTV在辐射野内,需要对患者CTV进行外扩,从而得到内靶区(internal target volume,ITV)[4]。但操作过程中,勾画ITV范围的误差较大,因此,准确勾画CTV-ITV扩边界值极为重要。研究发现,体重指数(body mass index,BMI)可明显影响患者放疗过程中的身体摆位[5]。本研究深入分析了不同BMI对宫颈癌术后调强放疗患者CTV扩边宽度和CTV-ITV扩边界值的影响,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年1月至2017年12月天门市第一人民医院收治的218例宫颈癌术后调强放疗患者为研究对象。纳入标准:①所有患者均接受宫颈癌根治术治疗;②术后可配合接受调强放疗。排除标准:①合并高血压、糖尿病等其他影响本研究的因素;②对本研究所涉及的药物过敏;③合并严重精神类疾病;④既往接受过其他治疗。218例宫颈癌患者年龄32~67岁,平均年龄为(44.2±11.4)岁,依据中国人体重分类标准[6],将BMI<24 kg/m2的宫颈癌患者作为对照组(n=102),将BMI≥24 kg/m2的宫颈癌患者作为研究组(n=116)。对照组患者平均年龄为(44.8±12.1)岁,平均肿瘤直径为(2.7±1.6)cm,平均病程为(2.9±1.1)年;观察组患者平均年龄为(45.3±11.5)岁,平均肿瘤直径为(2.8±1.5)cm,平均病程为(3.0±1.2)年。两组患者年龄、肿瘤直径和病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会批准。
1.2 靶区勾画方法
定位前患者排空尿液,半小时后饮水600 ml憋尿。使用真空垫对患者进行固定,仰卧位,双手交叉握住头顶的固定杆,以激光灯线为参考,对患者进行标记,采用Nucletron Simulix HQ/Evolution模拟定位机(购自上海岭之崎精密工具技术有限公司)进行扫描,扫描范围自坐骨结节下5 cm至第10胸椎。扫描完成后嘱咐患者立即排尿,恢复首次定位体位,再次行CT扫描,获得患者膀胱排空和充盈两种状态下的图像。采用瓦里安Eclipse治疗计划系统勾画患者膀胱充盈时的靶区,然后与膀胱排空时的图像进行配对,依据于娇等[7]的研究勾画靶区,CTV主要包括盆腔淋巴引流区、癌旁组织和阴道残端,在配准图像上将膀胱充盈状态和膀胱排空状态的CTV合并为ITV,将ITV外扩7 mm得到计划靶区。采用瓦里安直线加速器对两组患者进行治疗,嘱咐患者治疗前2小时排尿、排便,然后饮水600 ml,体位与之前相同,并采用机载影像系统检查,图像验证系统进行图像配准,重新勾画靶区,比较两组患者CTV扩边宽度及CTV-ITV扩边界值。前界、后界扩边宽度指在前后方向上偏出的最大距离,双侧界扩边宽度指水平方向上偏出的最大距离,主要衡量患者在各个方向上偏出的最大距离之间的差异性。
1.3 观察指标
比较两组患者扩边宽度指标,包括CTV前界、后界和双侧界最大边距;采用μ+1.96σ公式(其中x-代替μ,s代替σ)估算CTV-ITV扩边界值,包括前界、后界和双侧界扩边界值。依据《子宫颈癌诊断治疗新策略》宫颈癌临床分期标准[8]:ⅠB1期,临床肉眼可见病灶最大直径≤4.0 cm;ⅠB2期,临床肉眼可见病灶最大直径>4.0 cm;ⅡA期,无癌旁组织浸润;比较不同BMI的两组宫颈癌患者的临床分期情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床分期的比较
两组宫颈癌患者的临床分期比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(表1)
表1 两组宫颈癌患者的临床分期情况[ n(%)]*
2.2 扩边宽度指标的比较
所有宫颈癌术后调强放疗患者CTV前界、后界和双侧界最大边距分别为(4.34±2.55)mm、(2.96±1.43)mm和(1.56±0.96)mm。两组患者CTV前界和双侧界的最大边距比较,差异均无统计学意义(P>0.05);研究组患者CTV后界最大边距明显大于对照组患者,差异有统计学意义(t=3.573,P<0.01)。(表 2)
表2 两组宫颈癌患者的CTV最大边距(mm± s)
表2 两组宫颈癌患者的CTV最大边距(mm± s)
组别对照组(n=102)研究组(n=116)4.14±2.78 4.62±2.25 2.13±1.45 3.85±1.47 1.62±0.98 1.54±0.95前界 后界 双侧界
2.3 扩边界值的比较
所有宫颈癌术后调强放疗患者CTV-ITV前界、后界和双侧界扩边界值分别为(9.41±2.96)mm、(5.38±1.87)mm和(3.42±1.86)mm。研究组患者前界、后界和双侧界的扩边界值均明显大于对照组患者,差异均有统计学意义(t=6.375、4.069、8.889,P<0.01)。(表3)
表3 两组宫颈癌患者的CTV-ITV扩边界值(mm± s)
表3 两组宫颈癌患者的CTV-ITV扩边界值(mm± s)
组别对照组(n=102)研究组(n=116)7.29±2.22 10.37±2.11 4.99±1.52 6.74±2.01 2.86±0.86 5.27±1.38前界 后界 双侧界
3 讨论
发达国家中宫颈癌发病率占女性恶性肿瘤的第10位,病死率位居所有恶性肿瘤的第8位[9-10];而在发展中国家,宫颈癌发病率位居女性恶性肿瘤的第2位,宫颈癌已经成为严重影响女性生命健康的恶性肿瘤[11]。目前,手术治疗仍然是宫颈癌的主要治疗手段,但手术只能切除病变部位,术后还需要接受放射治疗[12]。随医疗技术水平的不断提高,宫颈癌临床疗效不断提高,生存期延长,越来越多的学者开始关注放化疗的不良反应。调强放疗不仅可达到同样的治疗效果,还能明显减少放疗不良反应,但调强放疗需要更为清晰、精确地勾画靶区。一般情况下,调强放疗是在患者膀胱充盈和排空两种状态下进行CT定位,结合勾画出的两种CTV,从而得到患者的ITV[7]。研究显示,肥胖可增加恶性肿瘤的发病风险[13]。体内脂肪堆积过多可促进雌激素的分泌,这成为宫颈癌和子宫内膜癌主要的发病原因之一[14]。研究显示,BMI不同,宫颈癌患者的CTV不同,肥胖患者需要的CTV更大,以保证病变部位全部位于辐射范围内。如何准确、清晰地勾画靶区成为宫颈癌术后患者放射治疗的关键,成为国内外学者研究的重点[15]。
本研究结果显示,两组患者靶区CTV前界、双侧界最大边距比较,差异均无统计学意义,但研究组患者CTV后界最大边距明显大于对照组患者,表明BMI较大的宫颈癌患者所需要的CTV后界最大边距较大。不同BMI的患者,其CTV-ITV扩边界值也应不同。由于肥胖的宫颈癌患者盆腔脂肪堆积过多,患者直肠与CTV距离较远,要求适当扩大实际勾画的靶区范围。本研究结果显示,对照组患者CTV-ITV后界扩边界值小于研究组患者,与部分研究结果基本一致[16-17]。由于人体CTV前界与膀胱距离较近,所以偏移程度往往较大,这就要求在具体研究时应勾画患者膀胱充盈和排空膀胱两种状态下的ITV。本研究结果显示,两组患者CTV双侧界扩边宽度较小,这是因为CTV双侧界与人体的肌肉与骨骼结构邻近,以骨骼结构为主要参考的情况下,偏移程度极小,可以忽略不计[18]。进行CT定位前患者应排空膀胱,但在临床中由于患者自身原因,如紧张、身体状况等,膀胱排空难以达到理想状态,所以难以保证定位状态与放疗位置一致,所以针对不同患者要适当扩大患者CTV后界,以达到理想治疗效果,与Yang等[19]研究结果一致。综上所述,BMI可明显影响宫颈癌患者CTV后界扩边宽度,应扩大BMI较大宫颈癌患者的CTV后界最大边距和CTV-ITV扩边界值,以保证靶区不会被遗漏。