大承气汤合半夏厚朴汤加减保留灌肠治疗粘连性肠梗阻的临床观察

王宝迎,陈园园,郝世飞

(山西省人民医院,山西 太原030012)

肠梗阻是指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道,是常见的外科急腹症之一,也是常见的术后并发症,主要症状包括腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便[1]。粘连性肠梗阻即肠粘连或腹腔内粘连带所致肠梗阻,是肠梗阻最常见的一种类型,以手术所致粘连性肠梗阻最为多见[2]。发病初期,梗阻肠段首先发生功能和解剖结构变化,继而引起电解质紊乱和体液丢失,肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克,甚至死亡[3]。笔者在常规治疗基础上加用大承气汤合半夏厚朴汤加减保留灌肠治疗粘连性肠梗阻临床疗效满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年6月至2018年6月山西省人民医院治疗的80例粘连性肠梗阻患者为研究对象,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组男22例,女18例;年龄45～73岁,平均(58.34±7.19)岁;病程4～15 d,平均(6.28±2.03)d。对照组男21例,女19例;年龄40～75岁,平均 (56.77±8.21)岁;病程2～18 d,平均(8.67±1.87)d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：参照《外科学》[4]制定。有腹部手术、外伤史;临床表现为阵发性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气排便停止;腹部检查可见肠型和蠕动波,轻压痛,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音亢进,闻及气过水声或金属音;早期化验检查无明显异常,进一步发展可出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调;立位腹部X线平片可显示肠襻胀气和阶梯状气液平面。②中医诊断标准：参照《中医内科学》中的腹痛、痞满、呕吐、便秘进行分类辨证[5],证型为湿热壅滞证,符合以下表现：腹痛,腹胀,恶心呕吐,胸膈满闷,大便秘结不通,小便短黄,舌红苔黄腻,脉滑数。

1.3 纳入标准 符合以上西医及中医诊断标准;男女均可,能积极配合灌肠治疗者;患者及家属知情同意。

1.4 排除标准 具有手术指征的绞榨性肠梗阻及其他急腹症者;麻痹性肠梗阻者;急性腹膜炎者;完全性小肠梗阻者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予禁食、持续胃肠减压、静脉补液、抗感染、营养支持等常规治疗,并积极纠正水电解质、酸碱失衡,连续干预7 d。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上给予大承气汤合半夏厚朴汤加减保留灌肠。处方：白术20 g,连翘15 g,枳实、厚朴、法半夏、桃仁、赤芍、莱菔子、槟榔各10 g,大黄6 g,芒硝3 g,每日1剂,水煎取汁200 m L,待温度为37～38℃时,保留灌肠。灌肠方法：嘱患者取左侧卧位,臀部抬高15～20 cm,将药液滴入后嘱患者按照右侧卧位-胸膝位-左侧卧位的顺序变换体位,保留药液60～120 min,每日1次,连续治疗7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组患者首次排气时间、排便时间,胃管拔除时间及住院时间。

3.2 疗效评定标准 参照《肠梗阻诊断治疗学》[6]拟定。治愈：腹胀、腹痛、恶心、呕吐消失,肛门排气、排便、消化功能完全恢复,进食半流质饮食3 d后无不适,X线检查无梗阻现象;好转：腹痛缓解,无呕吐,腹部稍胀,已有肛门排气排便,X线检查梗阻以上肠襻扩张明显缩小;无效：症状、体征未见改善甚至加重。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料用[例(%)]表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)首次排气时间、排便时间及胃管拔除时间、住院时间比较 治疗组首次排气时间、排便时间及胃管拔除时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组粘连性肠梗阻患者首次排气时间、排便时间及胃管拔除时间、住院时间比较(±s)

表1 两组粘连性肠梗阻患者首次排气时间、排便时间及胃管拔除时间、住院时间比较(±s)

注：与对照组比较,△P＜0.05

组别 例数 首次排气时间(h) 首次排便时间(h) 胃管拔除时间(h) 住院时间(d)治疗组 40 74.1±18.2△ 96.2±21.4△ 112.5±23.3△ 9.8±2.5△对照组 40 85.2±20.2 138.7±32.6 165.2±30.4 14.3±3.9

(2)临床疗效比较 治疗组总有效率为92.5%,对照组总有效率为72.5%,两组患者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组粘连性肠梗阻患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

根据粘连性肠梗阻腹痛、腹胀、呕吐、便秘的特点将其归属于中医“腹痛”“腹胀”“便秘”“肠结”等范畴。中医认为,六腑以通为用,以降为顺,凡肠腑外伤、血瘀、热郁、食积、湿阻等均可导致肠腑气血阻滞,传导障碍,清浊不分,积于肠内,发为肠结。本研究在西医非手术治疗的基础上,采用中药灌肠治疗,以通里攻下、消痞除满、行气活血。

大承气汤出自《伤寒杂病论》,由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成,具有峻下热结的功效。方中大黄苦寒,泄热通便,荡涤胃肠,长于泻下攻积;芒硝咸苦寒,泻下攻击,润燥软坚,与大黄相须为用,能更好地发挥泄热荡积的作用;枳实味苦,长于消积除痞;厚朴味苦性温,能下气散结,消除胀满,温能兼制苦寒之品阻滞气机,以免热未清又为寒遏。此外,法半夏辛温,能降逆止呕,消痞散结;赤芍味苦性微寒,有清热凉血、散瘀止痛之功效;桃仁味苦性甘平,可活血化瘀、润肠通便;莱菔子味甘性平,长于消食除胀,加强了大承气汤调畅脘腹气机之功;槟榔味苦性温,行气消积;连翘清热解毒;白术味甘苦性温,益气健脾。全方在大承气汤合半夏厚朴汤基础上加减,配伍严谨,具有通里攻下,降逆止呕,行气消痞,散瘀止痛之功,可使肠道气滞得通,气逆得降,痞消瘀化,诸症得除。现代药理学研究表明,大承气汤除能调节胃肠激素分泌、促进胃肠运动外,还可降低炎性细胞因子水平,提高机体免疫力,促进胃肠道平滑肌蠕动,调控胃肠运动,有助于各种毒性物质的排出[7]。大黄能增加肠蠕动,促进排便,且有抗感染作用,对多种革兰氏阳性菌和阴性菌均有抑制作用[8]。本研采用保留灌肠的治疗方法改变了给药途径,药物可直接通过直肠吸收,此法避免了苦寒药物对胃的刺激,使药物直达病所,对梗阻部位起到局部治疗作用[9]。

综上所述,大承气汤合半夏厚朴汤加减保留灌肠治疗粘连性肠梗阻,患者首次排气、排便时间提前,拔除胃管时间提前,住院时间缩短,说明疗效显著,不仅可缩短治疗时间,还能减少医疗费用。但本研究收集病例数量有限,在以后的研究中争取扩大样本量深入研究。