脑侧支循环对急性脑梗死患者机械取栓后的影响

2019-07-08牛艳国

中国实用神经疾病杂志 2019年17期

牛艳国

濮阳市安阳地区医院神经内三科，河南濮阳 455000

急性脑梗死是指机体脑部供血动脉粥样硬化或血栓发生而损伤脑组织的一类疾病，具有高致死率和高致残率等特点，患者临床表现为恶心、呕吐、言语不清、半身不遂，甚至昏迷不醒等症状[1]。目前，临床上治疗急性脑梗死常采用静脉溶栓、机械取栓及动脉溶栓等手段，而Solitaire AB支架取栓等机械取栓方式因其高血管再通率、良好临床疗效及较长治疗时间窗等优势而被临床广为应用[2]。有研究表明[3]，急性脑梗死的发生、发展过程中会伴随脑侧支循环通路的建立和开放，且良好的侧支循环可延缓永久性神经损伤时间，缩小梗死面积和范围，对手术治疗预后有积极的作用。脑侧支循环的建立与溶栓治疗及预后恢复有一定的功效，但具体何种因素影响侧支循环的良好建立尚无定论[4]，因而确定脑侧支循环建立的影响因素，对患者溶栓治疗、预后恢复有重要的价值和意义。本文探讨脑侧支循环对急性脑梗死患者 Solitaire AB支架机械取栓后短期预后的影响及其影响因素，旨在为临床提供依据。

1 资料与方法

1．1一般资料本研究方案经我院伦理委员会审核与批准，回顾性分析2017-03—2019-02濮阳市安阳地区医院收治的急性脑梗死患者200例，根据全脑血管造影术将患者分成有侧支循环组(n=131)和无侧支循环组(n=69)。

1．2纳入和排除标准纳入标准：(1)所有患者经全脑血管造影术确诊为急性脑梗死，并耐受和适宜机械取栓手术；(2)凝血检查显示无出血现象和趋势；(3)患者临床病例资料齐全；(4)发病至入院时间<6 h；(5)患者及其家属知情同意手术及本研究内容。

排除标准：(1)合并患有其他颅内疾病；(2)合并患有恶性肿瘤；(3)临时性脑缺血，可自行恢复者；(4)近3个月内有颅内手术者；(5)合并患有严重呼吸、循环系统障碍者；(6)不配合者。

1．3SolitaireAB支架机械取栓术所有患者行全身麻醉手术，通过全脑血管造影确定患者罪犯血管，确认血栓位置后将引导管放置于患侧动脉处。微导管放入血栓远处后，再将Solitaire AB支架放至血管闭塞处，血管造影检查支架是否放置妥当，并停留在血栓内约5 min以捕获血栓，取栓前应停止导管内液体滴流，同时用注射器抽取多余液体。取支架时，稍微收缩微导管，与Solitaire AB支架一同撤出引导管，并同时用注射器抽吸导管，保证血栓全部抽出体内。若血管堵塞开通效果不佳，可再行取栓，术后应用替罗非班药物抵制血栓再次形成，巩固手术效果。

1．4预后指标

1．4．1 神经功能缺损程度：于患者入院后和治疗14 d后应用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS评分)评估患者术后神经功能[5]。判定标准：0～6分：轻度神经损伤；7～15分：中度神经损伤；>15分：重度神经功能损伤。

1．4．2 血清HIF-1α和VEGF：分别于患者入院时采集患者空腹外周血约8 mL，采用Allegray 64R Centrifuge 离心机型号离心机(Beckman Coulter)以2 000 r/min的速度，0 ℃条件下离心15 min，获得血清，-60 ℃液氮条件下保存，备用。应用酶联免疫吸附法(ELISA)对血清HIF-1α和VEGF水平测定，本研究使用的试剂盒来自上海仁捷生物科技有限公司。

1．5影响因素分析对可能影响脑侧支循环建立的影响因素进行单因素和Logistic分析，包括年龄、性别、糖尿病、肥胖、饮酒、吸烟史、高血压、冠心病、暂时性缺血发作史、脑血管狭窄程度、狭窄血管数量、循环病变部位、血生化相关指标、血清HIF-1α及VEGF等因素。

2 结果

2．12组患者NIHSS评分比较2组患者在入院时和术后24 h的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而术后24 h和术后30 d 2组患者NIHSS评分与入院时相比明显降低(P<0.05)，且侧支循环组患者在术后30 d的NIHSS评分与无侧支循环组相比明显降低(P<0.05)。见表1。

2．22组患者血清HIF-1α和VEGF水平比较侧支循环组患者入院时血清HIF-1α和VEGF水平与无侧支循环组相比明显上调(P<0.05)。见表2。

2．32组患者基线资料比较2组患者在年龄、吸烟史、暂时性缺血发作史、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、脑血管狭窄程度、高血压、狭窄血管数量和循环病变部位等差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、糖尿病、肥胖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、饮酒、甘油三酯、葡萄糖、尿酸、血小板、血浆纤维蛋白原、白细胞和冠心病等差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2．4Logistic回归分析以基线资料和血清指标单因素分析中差异有统计学意义的11项指标为自变量，以是否建立脑侧支循环(赋值：建立=1，不建立=0)为因变量，进行非条件Logistic回归分析。Logistic回归分析表明高龄 (OR=1.260，95%CI0.149～10.649)、吸烟史(OR=1.718，95%CI0.081～36.619)、前循环病变(OR=1.259，95%CI0.918～1.726)、同型半胱氨酸(OR=1.024，95%CI1.006～1.043)、高血压(OR=2.010，95%CI1.161～3.479)、低密度脂蛋白胆固醇(OR=0.722，95%CI0.530～0.984)、HIF-1α(OR=2.664，95%CI0.729～9.733)和VEGF(OR=1.225，95%CI0.371～4.042)等8项指标差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。得到Logistic回归模型：logit(P)=-4.109+0.231×1+0.541×2 +0.230×3+0.024×4+0.698×5-0.326×6+0.980×7+0.203×8，其中X1代表年龄，X2代表吸烟史，X3代表前循环病变，X4代表同型半胱氨酸，X5代表高血压，X6代表低密度脂蛋白胆固醇，X7代表HIF-1α和X8代表VEGF。

表1 2组不同时间点NIHSS评分比较分)

注：与入院时相比，*P<0.05

表2 2组患者血清HIF-1α与VEGF水平对比

3 讨论

脑侧支循环是指机体在脑供血血管堵塞时，血液通过颅内潜在或新生的血管完成机体正常血液运输和循环的代偿作用[6]。侧支循环可有效增加颅内血流量，预防脑缺血发生，有效延缓急性脑梗死患者时间窗，显著提高患者溶栓或取栓治疗预后，缩短患者住院时间，优化患者生活质量[7]。脑侧支循环建立机制较为复杂[8]，可能与遗传因素、血管内皮细胞功能及机体代谢功能有紧密联系。Solitaire AB机械取栓是急性脑梗死治疗的常规方法之一，其可有效延长溶栓时间窗，但有研究表明[9]，机械取栓治疗预后与脑侧支循环建立程度有直接联系，而目前脑侧支循环影响因素尚无定论，因此找寻脑侧支循环建立的影响因素，促进脑侧支循环，改善急性脑梗死患者预后具有重要临床意义和价值。

Solitaire AB机械取栓后24 h和30 d 2组患者NIHSS评分与入院时相比明显降低，且侧支循环组患者术后30 d的NIHSS评分与无侧支循环组相比明显降低，说明侧支循环有助于短期预后恢复。研究证实，机械取栓治疗可有效提高急性脑梗死患者血管再通率，且其预后与侧支循环代偿功能呈正相关关系[10]。单因素分析显示，2组年龄、吸烟史、暂时性缺血发作史、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、脑血管狭窄程度、高血压、狭窄血管数量和循环病变部位等差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、糖尿病、肥胖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、饮酒、甘油三酯、葡萄糖、尿酸、血小板、血浆纤维蛋白原、白细胞和冠心病等差异无统计学意义(P>0.05)。进一步对差异有统计学意义的因素进行非条件多因素Logistic回归分析，发现高龄、吸烟史、前循环病变、同型半胱氨酸、高血压、低密度脂蛋白胆固醇、HIF-1α和VEGF等8项指标差异具有统计学意义(P<0.05)，说明以上各因素会影响脑侧支循环的建立。分析认为，高龄患者机体器官和代谢功能显著下降，机体应激反应和血管再生功能弱。研究证实，高龄患者神经元兴奋反应时间和程度明显降低，且机体受到急性脑梗死应激反应时，可促进血管合成和发育功能一氧化氮分泌量明显降低，侧支循环建立较为困难[11]。长期吸烟可诱导血红蛋白和一氧化碳的结合，干扰血管再生和生长的过程。药理实验表明[12]，香烟中尼古丁等有毒物质可损害大鼠内皮细胞结构，兴奋交感神经系统，收缩血管，导致机体组织器官缺氧，诱导脑组织血管疾病。长期高血压可不同程度抑制血管内皮细胞功能，影响机体脑侧支循环建立[13，19-21]。前循环病变发生时，机体主要通过前后交通动脉和软脑膜动脉等建立侧支循环，且侧支循环通路较多，极大发挥代偿功能[14，22-23]。高同型半胱氨酸可在分泌氧自由基和过氧化物的基础上制止或抑制机体抗氧化作用，加重机体急性脑梗死病情，同时损害血管内皮细胞，干扰新生血管合成和侧支循环的建立[15，24-25]。低密度脂蛋白胆固醇可促进脑侧支循环的建立。本研究中，侧支循环组患者入院时血清HIF-1α和VEGF水平与无侧支循环组相比明显上调(P<0.05)。HIF-1α可作用于VEGF，改善机体代谢功能，保护机体神经功能，可修复缺血半暗带神经元，刺激机体侧支循环的建立[16-17，26]。