缺血性脑小血管病危险因素及影像学特征分析

张宇航

汝州市中医院，河南 汝州 467599

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)近年来成为脑血管病研究的热点问题，是脑血管病研究的重点领域之一。CSVD是指脑内的小动静脉、微动静脉、毛细血管病变所导致的一系列临床、影像、病理综合征，所造成的脑实质损害主要位于皮质下结构，是一类多种病因导致脑小动脉、小静脉及毛细血管受累等引起脑组织低灌注状态下缺血缺氧的病理过程。认知功能障碍是CSVD患者常见的临床症状，文献报道血管性痴呆患者中 35%～67%是由CSVD引起的[1-3]，脑小血管病认知功能障碍的诊断是一个综合评估的过程，包括临床体格检查、影像学多模态成像和生化检验等，并排除其他病因导致的相关认知功能障碍，作出最终的诊断，其中主要依赖于临床及影像学方面的检查。脑部CT和磁共振检查可以明确CSVD的诸多阳性表现，CSVD的主要影像学表现有腔隙性梗死、皮质下白质病变、脑出血、脑微出血、微梗死、脑萎缩、血管源性白质旁高信号及血管周围间隙的扩大等[4]，急性发作表现为脑出血或腔隙性梗死，而病变慢性期因缺乏特异性症状，临床工作中依赖影像学特征及评估有无相关危险因素[5]。本研究回顾性分析缺血性脑小血管病发生的危险因素，并以影像学特征为主线归类，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知功能障碍，总结CSVD的临床特征。

1 资料与方法

1．1研究对象整理2016-06—2018-05收治的缺血性脑小血管病116例，男76例，年龄(61.2±7.8)岁，女40例，年龄(66.5±6.2)岁，按照影像学特征的不同表现，分为4个观察组，依次为腔隙性梗死组35例，脑白质病变组37例，扩大的血管周围间隙组15例，混合组(合并两种或两种以上)29例。选取同期20例正常体检门诊病历资料作为对照组。入组选择时比较筛选各组内人群的性别、年龄、受教育程度，差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2方法对各组资料进行可能相关的危险因素统计，包括人口学数据特征、实验室检验资料及脑部CT、MR及DSA，采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知水平，分析缺血性脑小血管病发生的危险因素及其影像表现。实验室检验资料一般采集患者入院时清晨空腹外周血，脑部影像学资料包括脑部CT平扫及脑血管CTA，磁共振脑部检查序列主要有平扫横轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、SWI及矢状位FLAIR，磁共振脑血管MRA等，DSA检查部位为主动脉弓及全脑血管造影，造影包括完整的动脉期、脑实质期及静脉期图像，临床预判的责任血管加做三维剪影成像，所有影像学资料判读由3名高年资影像科医师独立完成，2位以上医师的相同判定结论为有效结论，计入统计数据。

2 结果

2．1CSVD组与对照组相关危险因素比较高血压、N/L、P/L、Hcy是CSVD的独立危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 CSVD组与对照组相关危险因素比较

2．2CSVD患者认知功能损害分析以CSVD组患者的MoCA评分为变量，与诸相关危险因素关联分析，高血压、GLU、Hcy、UA、APOB、SVD总负荷与MoCA评分呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)，MoCA评分CSVD各组与对照组中视空间执行能力、命名、记忆、注意力、语言流畅、抽象能力评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；CSVD组间比较腔隙性梗死组、脑白质病变组、扩大的血管周围间隙组的MoCA评分及各认知域评分无明显统计学差异，差异无统计学意义(P>0.05)，混合组MoCA总分及各认知域评分均低于其余CSVD组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究对不同类型的CSVD病进行认知功能测评，发现缺血性脑小血管病对认知功能的损害主要表现在视空间执行能力、记忆、注意力、语言流畅、抽象能力。CSVD与慢性缺血或低灌注、小血管结构改变、炎症反应及血管周围改变等因素有关[6-9]。医学影像学在临床的广泛应用，使得CSVD的检出率大大提高，分类也更加精细、准确。单次脑部影像学检查即可在老年人群中发现两种或多种神经影像学特征，这种多种影像学特征叠加存在的情况较为常见[10-12]，所以应用CSVD 总负担评分来综合评估，就可以相对整体性的反映脑小血管病的临床特征。

脑小血管病临床可表现为急性血管闭塞导致的脑卒中，也可因表现为慢性进展的神经功能缺损，常见认知功能损害及日常生活能力下降，症状无特异性，脑小血管病相关的的认知功能损害可能与额叶-皮质下环路受累相关[13]，其记忆损害相对轻微。腔隙性梗死灶的数量增多是认知功能减退独立预测因素。

脑小血管多源于软脑膜血管分支、大血管的深穿支动脉，为终末血管，直径50～400 μm，无吻合支及 侧 支 循 环，供应最深和最接近大脑半球中部及脑干的区域[14]，因此CSVD的诊断主要依赖于影像学技术。MRI 因其较高的软组织分辨率，是CSVD的主要检查方法，弥散 加 权 成 像DWI序列对于急性期梗死灶的判断较为敏感，磁敏感成像序列SWI对于脑内的微出血灶十分敏感，3D血管成像有利于判断梗死灶的+责任血管。CT相对于MRI具有快捷、方便的优点，但是其软组织分辨率不如MRI，对于急性期的出血非常敏感，是判断急性期出血最佳方法。CTA相对于MRA血管成像能够更准确的判断动脉粥样硬化斑块的钙化，DSA全脑血管造影则是脑血管评估的金标准，尤其是三维动态脑血管剪影成像在判断复杂迂曲血管方面更加直观、准确[15]。

本研究以影像学特征为主线归类总结缺血性脑小血管病相关危险因素，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知功能障碍，总结了缺血性脑小血管病的临床特征，但由于缺血性脑小血管病临床特征无特异性，所以应以影像学分类来区分评价，对于预测CSVD患者的认知损害程度更有临床意义。