天津某三甲医院国谈药品外配处方现状调查分析

刘畅 文光慧

2017年，国家人社部印发《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》[1-2]，对于谈判药品的落地态度非常坚决，将从国家层面加强监测并跟踪效果。天津市随即发布通知，决定将36种国家谈判药品涉及的49个药品品规纳入乙类药品支付范围，并通过专家评审，确定了有关药品医保支付管理政策[3-4]。

天津某三甲医院泌尿外科及血液净化科为泌尿系统癌症及肾透析患者数量较大的重点科室。通过统计医院内谈判药品登记的人员信息及药品分类，采取抽样调查问卷的形式，分析我院外配处方国谈药品需求情况及存在问题。以点及面，为医保部门完善国谈药品的管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

归纳总结院内外购类国谈药品的口服类药品品规、规定适应症[3]、价格、增负比例等内容，见表1。

收集2018年4月1日—8月30日办理谈判药品登记上传的备案人员数量、开具科室、医院端上传处方人次进行归纳，见表2。

1.2 研究方法

采用回顾式分析方法并结合问卷调查式研究方法，从288例备案患者人群中抽取100例进行问卷调查，经回收筛选，其中有效问卷86份。有效问卷率为86%。利用EXCEL软件对外配处方上传数据中的人员性别、年龄分段、取药区域、了解药品渠道等信息进行归纳分析，得出结论。

2 结果

2.1 国谈药品外配处方的类型及人口学特征

数据显示，2018年4—8月我院上传外配处方794人次。有效问卷中，男性63例（73.3%），女性23例（26.7%）。年龄25～86岁，平均年龄为（64.31±13.47）岁。药物涉及病种，恶性肿瘤59例（68.6%），肾衰竭27例（31.4%）。

2.2 国谈药品外配处方与其他因素关系分析

89.5%的患者居住地不在外配处方药店所在区域。88.4%的患者从就诊医师处了解并使用药品，了解药品的其他途径为：媒体及网络（占7%），进入医保前自费使用过（占4.6%）。91.9%的患者的上传处方医师为日常看诊医师。

3 讨论

3.1 目前存在的问题

3.1.1 取谈判药品药店数量少 天津共有市内六区、四郊五县及滨海新区等多个行政区域，但可购买国谈药品的药店只有两家。对于患者来说药店数量少，取药距离远。对行动不便的重症患者造成极大困难，患者对能在医院内取得谈判药品有相应诉求。

3.1.2 电子处方上传路径失控 原因一为医师手写处方遗漏适应症。原因二为上传时医保网络出现中断，导致电子处方上传过程中数据丢失，需要医院端重新上传。原因三为电子处方与手写处方不一致。药店与医院之间缺乏沟通渠道，需要患者往返两地解决，造成患者取药满意度下降甚至延误用药。

3.1.3 患者开据药品存在困难 患者了解谈判药品的渠道主要通过日常就诊医师的临床指导。但按照规定，很多谈判药品必须符合三定原则，即：定医师、定患者、定药店。很多患者是因为需要口服谈判药品开外购处方找到指定的医师开据谈判药品，而患者日常有固定的就诊医师，对病情较为了解，不愿更换其他医师；患者使用的口服谈判药品需要定期找指定的医师开据处方，这些医师均为副主任级别，日常挂号费用较高，给患者也带来一定的经济负担。

4 建议与对策

4.1 对于医院管理的建议

4.1.1 升级医院信息系统 目前，天津市已实现全市就医记录联网，医生在开具普通药品处方时可以看见患者的历史就医情况，但外配处方谈判药品采用单独的上传系统尚未能实现全市联网，尤其2018年6月1日起对12种药品取消了“三定”[5]，任何医师都可以为患者开具处方。如患者在多处开药，医生很难从系统上了解患者的用药记录。一是不利于医师判断治疗周期为患者进行诊疗，二是为骗保倒药人员留出间隙。因此需要升级医院的信息管理系统来适应政策上的新要求，将国家规定的适应症、支付周期、疗程及就诊记录等因素都纳入到全市信息管理系统中，便于对外配处方谈判药品进行全面管理[6]。

表1 医院口服类谈判药品外配处方药品概况

表2 2018年4—8月医院口服类谈判药品外配处方备案及上传情况

4.1.2 加强医务人员培训 天津市目前规定每个患者选择两位副主任级别以上医生。责任医师负责对参保人员治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪，负责为参保人员病情发展后续用药评估确认[7]。细化到医院，每个科室只定两名医生，即使是肿瘤科医生也无法详细了解所有类型的肿瘤诊治。因此，操作层面需要进一步精细化管理。同时，应加强医务人员培训，及时将最新的药物临床效果分析、药物副作用治疗方法反馈到医生，以期医生更加了解药物的临床应用，更好的发挥其在药物使用中的指导作用[8-9]。

4.2 对市医保管理规定的建议

4.2.1 增加外配处方药店数量 应确定外配处方药店准入门槛，例如贵州省在2018年3月初发布《贵州省基本医疗保险特殊药品指定药店管理规程（试行）》，其中详尽规定了特药医保药店的准入门槛[10]。天津市也可借鉴方法，对药店面积、药店硬件配置、运储链条、售药人员知识培训、公司规模等方面进行规定。在符合规定的情况下，打造一批诚信药店，支持医院上传电子处方并进行处方外流，拓宽购药渠道。应根据开具靶向药医院的地理位置及处方数量来确定外配处方药品需求的区域布局，并根据医院的处方药品类型对药店内的国谈药品种类数量进行合理分配[11]。

4.2.2 加强外配处方机构多级联络 相关部门应在各定点医疗机构确定谈判药品电子处方管理部门及人员，整理各医疗机构联系方式，以供外配处方药店在处方出现问题时能及时联系开具医疗机构及医师，尽量通过机构间联系解决问题，切实减少患者办事时间及路程。定期开展谈判药品管理会议，将存在问题及时提出并限时解决，实现医院、药店“双通道”管理[12]。