三点固定带“倒刺”补片在腹腔镜腹股沟疝手术中的应用体会

朱向国，郑翠玲

(济南市中西医结合医院，山东 济南，271100)

腹外疝是临床最常见的外科疾病之一，其中以腹股沟疝最为常见。自Schultz等在腹腔镜下行疝囊填塞加网片修补术以来，腹腔镜腹股沟疝修补术已经过30余年的发展历程。目前，腹腔镜腹股沟疝修补术已在临床得到广泛应用，但术后复发仍是其主要并发症之一[1]。我们将普通聚丙烯补片改为带“倒刺”的腹股沟疝补片，并进行“三点固定”，以预防术后复发，效果较好。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2013年7月至2017年7月我院普通外科收治的54例腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术患者，其中男 42例(77.8%)，女12例(22.2%)；21～86岁，平均(58.9±4.6)岁。患者均符合以下标准：均行腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术，无中转开腹；均为初发单侧疝；临床资料完整。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，术前排尽尿液，不常规留置尿管。患者取头低脚高15～30度位。脐上缘做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg。置入5 mm 30度腹腔镜，分别于左、右腹直肌外缘脐下2 cm处穿刺5 mm Trocar。探查双侧腹股沟区，明确疝类型、分型及有无对侧隐匿疝。内环上方约3 cm处做弧形切口，切开腹膜(内侧至脐内侧韧带，外侧至髂前上棘处)，分别向上下游离腹膜瓣，拉回或横断疝囊，分离腹膜前间隙，使精索充分腹壁化，显露耻骨结节、Cooper韧带。根据分离创面选择合适的聚丙烯补片，分别于补片上下两侧剪3～5个“V”形切口，尖端朝向内环口部位，底部与原补片相连。再将“V”形补片边缘中间部分缝合一针，做一个向外突的锥形“倒刺”，“倒刺”补片完成(图1)。将“倒刺”补片平铺覆盖整个耻骨肌孔，然后将分离的腹膜瓣拉回原位，用3-0可吸收缝线进行缝合。切口外侧缝第一针时，同时穿过补片，将补片固定于腹膜外，然后连续缝合腹膜切口，至内环口部位，再将补片与腹膜瓣缝扎固定一针，继续向内侧缝合，至腹膜切口内侧，将补片缝扎固定于腹膜及脐内侧韧带上。检查腹膜关闭完整，5 mm吸引器伸入腹膜缝合间隙，吸净腹膜外气体，使补片与腹膜及腹壁贴紧。关闭气腹，放出腹腔内气体，用可吸收线缝合切口。

1.3 术后随访 通过门诊与电话的方式进行术后随访，随访截至2018年7月，主要观察患者术后恢复情况、疝复发情况及是否出现局部并发症等。

图1 “倒刺”腹股沟疝补片的模式图

2 结 果

54例患者均成功完成腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术，无一例中转开腹。手术时间35～61 min，平均(42.1±7.4)min；术中出血量 15.0～40.1 mL，平均(20.0±5.1)mL；术后住院 2～5 d，平均(3.0±1.0)d。术后2例(3.7%)患者出现排尿困难，经留置导尿3～5 d后好转；4例(7.4%)患者出现阴囊血清肿，3例自行吸收，1例经多次穿刺抽液后好转；5例(9.3%)患者发现阴囊气肿，均于术后24 h自行吸收；2例(3.7%)患者出现腹股沟区疼痛，经口服镇痛药物后好转。术后随访12～48个月，未发现复发或新发疝。

3 讨 论

腹腔镜治疗腹股沟疝具有创伤小，康复快、住院时间短等优点；尤其复发疝患者，其临床效果更优于传统无张力疝修补术。因此，腹腔镜下腹股沟疝修补术已获得临床医师及患者的广泛认可，并得到大力推广应用。但术后复发仍是最严重的并发症[2]。文献表明，腹腔镜腹股沟疝术后复发与补片是否足够覆盖整个耻骨肌孔、补片是否卷曲、移位有关[3]。补片足够大容易解决，术中分离出整个耻骨肌孔，达到标准[4]，取足够大的平片，根据需要裁剪即可，将补片覆盖整个耻骨肌孔后，只要补片周边放平，不卷曲，距分离边缘约0.5 cm，而且中央部位不折皱重叠，术后在腹腔脏器挤压下就不会卷曲成团。补片移位是复发最主要的原因，尤其术后早期，补片与周围组织之间无粘连固定，腹股沟区内环口部位只有腹膜及腹膜外补片，相对薄弱；当患者剧烈咳嗽、用力排便等加大腹压时，腹内脏器挤压腹壁，推动腹股沟区内环口部位的腹膜及腹膜外补片向腹股沟管内移动，补片就会离开原来的位置向下移动。当腹腔内压力减小时，腹膜松弛，自然回缩到正常位置。但补片受周围腹膜及腹壁肌肉组织摩擦阻挡，回不到原来的位置。如此反复多次，补片就会向下移位，通过腹股沟管突出，造成疝复发。由于分离腹膜会对腹壁造成损伤，加之补片对腹壁的刺激，会促进肉芽组织生长。随着时间延长，肉芽组织长入网孔后，补片与周围组织粘连固定成一个整体，再用力时补片就不会移位，疝就不会复发。

为防止疝术后复发，外科学者进行了大量研究。大致分为两种：手术方式的改进、补片的改进。早期临床医生采用固定补片的方法，用钉枪将补片固定在腹股沟区，但不论是螺旋钉、钉夹抑或可吸收钉，植入金属异物不仅增加了医疗费用，而且增加了手术风险[5]。整个耻骨肌孔走行髂内动脉、腹壁下动脉、精索、输精管等重要组织，还存在死亡冠、危险三角、疼痛三角等重要位置[6]，因此在这些组织附近不能固定，否则会引起致命的大出血或慢性疼痛[7]。只能在耻骨联合、腹直肌外侧缘、联合腱、Cooper韧带4点固定。医用生物胶固定补片时，可避免损伤神经血管，减少术后并发症的发生。虽然相对安全，但价格高，不利于广泛开展。在补片改进方面，美国Bard公司生产的3DMax补片[8]是根据腹壁的生理弧度设计，补片放置后能很好地与腹股沟区腹壁贴合，而且补片的预成型设计使其具有一定硬度，补片更容易展平，展平后不易折皱移位，从而降低了术后复发的可能。一般小的疝可不用固定；大的疝，大中华疝学院明确规定疝缺损＞4 cm的疝需常规固定。柯惠医疗公司生产的ProGripTM自固定补片是通过可吸收微钩固定在腹壁上，避免了术后补片移动，防止术后复发。但这些补片价格均较昂贵，难以在临床广泛应用。

我们通过以上分析，结合临床实践，设计了带倒刺的补片，采用三点固定的手术方法。在不增加医疗费用、手术难度，不延长手术时间的情况下，防止了疝术后复发，取得了满意的手术效果。将普通平片周围剪几个小的“V”形切口，将楔形补片中部缝扎，做成锥形倒刺，类似于ProGripTM自固定补片的微钩。平铺补片时顺着倒刺，对铺平补片无阻挡作用；放出气体时，腹内脏器压迫腹膜，补片紧贴腹壁。正常情况下倒刺贴近腹壁，当腹内压力增大时，腹脏脏器挤压腹壁，推动腹膜及腹膜外补片向腹股沟管移动时，倒刺就会刺入腹壁肌群或腹膜内，并牵拉补片，阻止向下移动。三点固定法：缝合腹膜切口时切口内外两侧及中点分别穿过补片，将补片固定在腹膜上；腹膜上无重要血管、神经，术后不会出现出血、疼痛等严重并发症。腹膜切口外侧的腹膜与腹壁未分离，固定后，补片、腹膜与腹壁连成一体。脐内皱襞[9]是脐动脉闭锁并形成的条索状纤维结构，韧性强，拉力大，可有效防止补片向下移动。中央部将补片与腹膜缝扎固定防止了补片移动[10]。加压时，补片与腹膜一起向下移动，减压时补片与腹膜在缝线牵引下一起回到原位。随着时间延长周围肉芽组织长入网孔后，补片与周围组织粘连固定成一体，避免了补片移位，防止了疝复发。

综上所述，腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术术中应用带倒刺的补片加三点固定是安全、可靠的，容易掌握，既不增加医疗费用，又减少了术后复发，可进一步推广应用。