腔镜辅助改良Miccoli术式在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫中的应用体会

王康伟，王 永，张 浩，金功圣

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠，233000)

流行病学资料表明，我国甲状腺癌的发病率、死亡率占全球的15.6%与13.8%，是上升最快的实体瘤[1]。目前甲状腺癌的治疗手段比较单一，外科手术治疗占主导地位[2]。临床上相当一部分患者初诊即发现有颈部淋巴结转移。因此颈淋巴结清扫目前还是不可替代的手术。不论传统“L”形抑或“低领”弧形切口，对患者的颈部美观、心理永远都是不可磨灭的“伤痛”。腔镜辅助(改良Miccoli)甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术的优势主要在于微创及美容效果显著[3-4]。目前在国内少数医院已有开展[5]。2015年12月至2017年2月我院共开展25例，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)术前经细胞学检查诊断为甲状腺癌；(2)术中冰冻病理诊断为甲状腺乳头状癌；(3)自愿选择内镜辅助清扫术并签署知情同意书。排除标准：(1)术中冰冻不符合甲状腺乳头状癌诊断；(2)B超或查体考虑双侧淋巴结转移；(3)颈部有手术史或放疗史；(4)因身体其他脏器功能不全不能耐受全麻；(5)难以纠正的严重凝血功能障碍；(6)术前检查提示甲状腺功能亢进、甲状腺炎可能。本组25例患者中女20例，男5例；中位年龄40.6(22～68)岁，肿瘤直径平均(1.26±0.38)cm，均经病理确诊为甲状腺乳头状癌。肿瘤位于左侧10例、右侧12例、双侧3例。患者术前经超声和/或细针细胞学穿刺提示或证实为甲状腺癌，术中冰冻病理证实为甲状腺乳头状癌；对于术前超声提示颈侧区淋巴结有转移征象或术中发现中央区淋巴结多枚转移者，在开放直视下完成甲状腺叶切除、中央区淋巴结清扫后，行腔镜辅助下功能性颈侧区淋巴清扫术。术前常规甲状腺彩超、甲功腺功能等检查，必要时行喉镜观察声带运动情况与CT扫描。

1.2 手术方法 全身静脉麻醉成功后(建议应用有钢丝螺纹的气管插管)，患者取仰卧位，与常规甲状腺手术体位相同，无特殊要求，肩部垫高，头部后仰，常规消毒铺巾，悬吊支架可用面架代替。监视器置于患者左前，主刀医师立于患者右侧，一助立于患者左侧，二、三助立于患者头部或头侧左右，左、右颈侧区淋巴结清扫患者体位及医师站位相同(图1)。取颈前低领式4～5 cm切口，充分游离皮瓣，白线入路，探查甲状腺，根据肿瘤位置、大小、侵犯情况及淋巴结转移情况确定甲状腺全切或腺叶+峡部及中央区淋巴结清扫(图2)，术中需常规行冰冻病理检查。腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫：首先进行翻瓣，建立操作空间，范围内侧以白线为界，上至颌下腺、二腹肌后腹，外界上至胸锁乳突肌后缘、下至斜方肌前缘(从胸锁乳突肌后方游离)，下以锁骨平面(显露部分锁骨下静脉)为界。为提高翻瓣速度，采取腔镜辅助与直视相结合，应用超声刀游离。应用自制万向调节拉钩(已申请并获得专利，专利名称：一种手术拉钩万向调节装置，发明人：金功圣，专利号：ZL201720223158.4)悬吊建腔(图3)。清扫Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结，为节省手术时间，在腔镜操作不是特别熟练的情况下，此两区的清扫在以腔镜为光源、带光源电刀或利用医用头灯的情况下，直视下清扫更具优势。术中注意保护颈丛神经、膈神经、淋巴导管(胸导管)等(图4)。最后，在腔镜辅助下清扫Ⅱ区淋巴结，思路是首先显露重要组织，然后清扫淋巴结。显露二腹肌后腹、颌下腺，界定手术范围，然后打开颈动脉鞘，显露颈总动脉、颈内静脉。显露副神经，应用电刀刺激确定副神经位置，显露其主干及胸锁乳突肌、斜方肌分支，最后清扫淋巴结(图5)。这样操作手术风险明显降低。

图1 患者切口位置及游离区域

2 结 果

25例患者均顺利完成手术，无术中延长切口中转病例。Ⅱ、Ⅲ～Ⅴ及Ⅵ区清扫淋巴结数量平均为(5.64±3.53)枚、(9.00±3.48)枚与(6.68±5.00)枚；术中见6例患者中央区淋巴结无转移，而颈侧区淋巴结出现转移，此外，Ⅱ与Ⅲ～Ⅴ之间的转移不是遵循从Ⅱ到Ⅲ～Ⅴ的规律，无规律可循。切口4～6 cm，瘢痕不明显，术后美容效果满意，颈丛神经大部分得以保留，术后颈部不适感较传统术式明显减轻。手术时间平均(183.60±25.92)min，术后平均住院(7.16±1.89)d，住院费用平均(15 929.53±4 126.43)元。术中、术后无严重并发症发生，术中颈内静脉分支损伤出血1例，予以普通钛夹顺利止血。开展早期，术后发生患侧面部水肿2例，后期改变引流管位置后未再出现。皮下积液1例，简单处理后恢复正常；乳糜瘘4例，严重者400 mL/d，初期采取禁食、静脉营养+奥曲肽、局部加压等措施，后期仅采取局部加压，均延迟拔管，最长者达30 d，均通过保守治疗治愈。

图2 Ⅵ区淋巴结清扫后

图3 自制万向调节拉钩

图4 Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结清扫后

3 讨 论

3.1 腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫国内外开展现状分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结转移的规律有其特殊性，当颈侧区淋巴结出现转移时，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区则均有受累的可能，无明显规律可循，通常多个区同时转移较单一区域转移多见，因此，颈侧区淋巴结清扫应包括上述区域[6]。本组病例淋巴结转移特点与此类似，颈侧各区淋巴结未观测出明显的转移规律。腔镜辅助甲状腺手术创始人Miccoli于1998年首先报道将其应用于甲状腺手术，2002年、2004年报道应用于甲状腺癌手术及中央区淋巴结清扫，2008年报道2例腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫手术病例[7-9]。2007年意大利医生Lombardi等[10]行内镜辅助颈淋巴结清扫术，但只局限于Ⅲ、Ⅳ区。这些报道的清扫范围对于甲状腺癌颈部淋巴结的标准而言是不规范的。2016年邵逸夫医院章德广报道54例腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫，是目前国内外报道例数最多的[11]。但他们切口的选择与手术入路均存在不同，这种术式尚属于临床探索阶段。

3.2 根治效果 本研究的腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫实际上清扫的是颈深淋巴结，清扫范围在颈部深筋膜浅层与深层之间(脏层筋膜)，位于颈浅筋膜的颈浅淋巴结是清扫不到的，这一点达不到传统颈淋巴结清扫的彻底性，但临床上很少发现甲状腺癌有浅组淋巴结转移，因此对于低危的甲状腺癌，颈侧区淋巴结清扫层次哪一个更符合临床，是一个非常值得深思与研究的课题，如果腔镜解剖层次更符合临床，那么我们的清扫观念会发生改变。关于清扫淋巴结数量，张宗敏教授报道30例腔镜辅助颈侧区淋巴结清扫[3]，淋巴结清扫数量不低于常规清扫，3年随访无复发病例。Zhang等[4]报道，腔镜辅助与开放手术[(41.1±12.9)vs.(43.8±13.1)，P＝0.3194)]差异无统计学意义。本组Ⅱ、Ⅲ～Ⅴ及Ⅵ区清扫淋巴结数量为(5.64±3.53)、(9.00±3.48)与(6.68±5.00)枚。

图5 Ⅱ区淋巴结清扫后

此外，临床实践发现，此术式对于Ⅴa区的清扫确实也存在一定困难，因此颈部淋巴结明显转移、融合成团、明显外侵时应视为相对禁忌证。

3.3 手术优势 通过25例手术经验，我们体会腔镜辅助颈淋巴结清扫术的特点为：(1)美容效果满意。腔镜辅助切口明显小于传统清扫切口，一般为4～5 cm，传统约为20 cm，甚至更长。这是其显著优势，患者尤其青年女性乐意接受。由于术中切口经过外力反复牵拉，皮肤切缘容易受损，因此术中对切缘的保护非常重要，否则术后切口容易出现明显瘢痕。(2)微创。目前在各种腔镜手术中，腔镜辅助颈淋巴清扫术可称为真正意义上的微创手术，由于整个手术操作过程在颈深筋膜浅层与深层(椎前筋膜)之间的颈深筋膜中层(颈内脏筋膜)操作，最大限度地保留了颈部的组织与功能，手术创伤明显低于传统颈清扫手术。(3)皮肤感觉神经的保护。目前颈淋巴结清扫多采用“低领”式弧形切口，游离皮瓣使颈丛神经的分支几乎全部受损，术后颈部、肩部的麻木及疼痛不适严重影响患者的生活质量。内镜辅助手术无需切开皮肤，是从胸锁乳突肌与带状肌之间入路，进入颈深筋膜浅层(封套筋膜)后方，最大限度地保留了颈丛神经的完整性。临床实践表明内镜辅助术后颈部皮肤感觉(包括耳部)异常明显降低。

3.4 手术安全性及并发症的防治 常见的严重并发症为出血与乳糜瘘。出血多出现于术中，多因解剖不清或解剖结构不熟悉所致，我们的体会是在腔镜放大的基础上，对于筋膜层次的理解、把握非常重要，整个手术其实就是解剖分离颈深筋膜中层的过程，腔镜的优势得到充分体现。沿着筋膜层次，解剖清晰，难以保留的分支可用超声刀小心离断；如果出现血管撕裂或出血，不要急于中转，清楚显露出血部位后，用钛夹可较容易地处理。乳糜瘘也是常见并发症，本组发生4例乳糜瘘，经积极处理后均保守治疗成功。胸导管的显露与保护目前还是一个难题，传统结扎存在淋巴结清扫不彻底的问题，如果采用术中胸导管显影，可降低损伤几率。有报道术前口服牛奶可能显影。我们的经验是尽量主动寻找胸导管，沿主干尽量保留，清扫完毕后，请麻醉师协助鼓肺，增大胸腔压力，观察有无乳糜瘘，小的瘘可不予处理，喷上一层蛋白胶即可；明显的瘘可用4-0血管缝合线连续缝合，临床实践效果满意。

总之，腔镜辅助下(改良Miccoli术)颈侧区淋巴结清扫创伤小、美容效果好，与传统颈清扫筋膜层次不同，是否更符合甲状腺癌的转移特性，值得进一步研究。