十二指肠乳头逆向插管治疗胆囊结石伴细径胆总管结石的临床体会

程相超，袁启东，赵建红，张家明

(河南省直第三人民医院，河南 郑州，450017)

胆囊结石是肝胆外科常见病、多发病之一，其中超过10%的患者合并胆总管结石，而随着影像学技术的发展及磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的广泛应用，此类患者发病率呈逐年增加趋势[1]。管腔直径≤8 mm的胆总管结石又称细径胆总管结石，大量临床报道显示，行切开取石术后随访狭窄发生率可达20%～30%，部分结石甚至阻塞于胆总管、胆胰管共同通路，给日常工作生活质量、预后改善带来严重影响[2]。目前对于胆囊结石伴细径胆总管结石的外科治疗方案众多，且以腹腔镜联合十二指肠镜取石术最为常见，但因插管成功率较低、术后胰腺炎发生风险高等导致治疗耐受性欠佳[3]；国外学者报道显示，腹腔镜胆囊切除术后行十二指肠乳头逆向插管取石用于细径胆总管结石治疗效果较常规术式更具优势[4]；但对于胆囊结石伴细径胆总管结石人群是否获得相似临床收益尚缺乏相关随机对照研究证实。本文旨在探讨腹腔镜联合十二指肠镜取石术与腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术治疗胆囊结石伴细径胆总管结石患者的疗效及安全性，以期为最佳手术方案的选择提供更多循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2016年7月至2018年5月我院收治118例胆囊结石伴细径胆总管结石患者，以1：1匹配方式分为对照组与试验组，每组59例，两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)；见表1。纳入标准：(1)依据临床症状、CT或MRCP确诊胆囊结石伴胆总管结石；(2)胆总管直径在8 mm以下；(3)年龄≤75岁；(4)方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：(1)肝内胆管结石；(2)急性胆囊炎或胆管炎；(3)肝胆恶性肿瘤；(4)术前合并胰腺炎；(5)胆囊穿孔；(6)肝硬化失代偿期；(7)造血系统疾病；(8)心脑肝肾功能障碍；(9)精神系统疾病；(10)临床资料不全。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 性别(n)男 女年龄(岁)胆总管直径(mm)合并黄疸[n(%)]对照组 25 34 49.77±5.32 5.43±1.50 43(72.88)试验组 27 32 49.92±5.38 5.37±1.47 41(69.49)t/χ2值 0.72 0.65 0.79 0.88 P值 0.44 0.50 0.41 0.34

1.2 手术方法 对照组行腹腔镜联合十二指肠镜取石术，首先行常规腹腔镜胆囊切除，再经十二指肠乳头借助弓形刀+斑马导丝置入十二指肠镜进行插管。插管成功后继续送入斑马导丝达胆管内，沿11点方向切开十二指肠乳头，清除胆总管结石，最后放置鼻胆管。试验组则在对照组基础上加用逆向十二指肠乳头插管取石术，首先行常规腹腔镜胆囊切除，再经胆囊管置入4 Fr输尿管导管进入胆总管，并达十二指肠乳头10 cm以上处(图1)；采用针状刀切开十二指肠乳头前壁，同时后退输尿管导管至十二指肠乳头外1～2 cm，取净胆总管结石。继续自胆囊管处置入4 Fr输尿管导管，通过十二指肠乳头后套入圈套器内，头端尾部3～5 cm扎紧；助手沿导管尾端套入鼻胆管9～10 cm，结扎两管套入段中间区域，缓慢将十二指肠镜及圈套器退至尾部，继续置入鼻胆管达肠腔内(图3)，再将十二指肠镜及圈套器退至鼻胆管尾端口外部，最后经胆囊管置入鼻胆管达胆总管内并夹闭胆囊管。

图1 胆总管置管

图2 切开十二指肠乳头前壁

图3 置入鼻胆管

1.3 观察指标 插管成功判定标准为经胆囊管顺利置入输尿管导管[5]；术中、术后临床指标包括手术时间、术后胃肠功能恢复时间及总住院时间；实验室指标包括ALT、AST、TBIL、血清淀粉酶(serum amylase，AMS)及血清脂肪酶(lipase，LPS)，分别于术前、术后72 h采用罗氏Cobas C312型全自动生化分析仪检测；术后并发症类型包括轻症胰腺炎、胆漏。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析；其中计量资料采用t检验，以(均数±标准差)表示；计数资料采用χ2检验，以(%)表示；检验水准为α＝0.05。

2 结 果

2.1 两组患者插管效果的比较 两组患者插管成功率分别为89.83%(53/59)与100.00%(59/59)；试验组患者插管效果优于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组患者术中、术后观察指标的比较 试验组手术时间、术后胃肠功能恢复时间、总住院时间短于对照组(P＜0.05)；见表2。

2.3 两组患者手术前后实验室指标的比较 两组患者手术前后ALT、AST及TBIL水平差异无统计学意义(P＞0.05)；但试验组术后AMS、LPS水平均低于对照组(P＜0.05)；见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较 对照组术后出现轻症胰腺炎5例，胆漏1例，并发症发生率为10.17%；试验组患者术后出现轻症胰腺炎1例，并发症发生率为1.69%；两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2＝2.43，P＝0.12)。

3 讨 论

近年，MRCP技术的应用使得无症状的胆总管结石检出率不断提高[6]；此类患者一般未见胆道梗阻或扩张，但行常规腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术后尽管结石清除效果良好，但术后管壁瘢痕组织形成容易导致管腔狭窄，对于原有管径过细的患者，更容易发生黄疸，再次手术风险可达25%～35%[7]。部分学者提出，可通过围手术期切开十二指肠乳头括约肌避免术后继发狭窄，但往往伴随其他类型并发症，严重影响治疗依从性与耐受性[8]。

表2 两组患者术中、术后临床指标的比较(±s)

表2 两组患者术中、术后临床指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)术后胃肠功能恢复时间(d)总住院时间(d)对照组 105.73±13.20 1.82±0.55 13.78±2.30试验组 89.57±11.87 1.19±0.40 10.64±1.90 t值 3.89 3.40 4.07 P值 0.00 0.00 0.00

表3 两组患者手术前后实验室指标水平的比较(±s)

表3 两组患者手术前后实验室指标水平的比较(±s)

组别 ALT(U/L)AST(U/L)TBIL(μmol/L)术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 153.93±30.04 147.35±28.46 105.26±22.95 106.84±23.38 35.12±5.91 35.18±6.39试验组 155.05±30.71 148.60±30.17 104.89±22.48 105.92±20.21 34.59±5.74 34.84±7.18 t值 0.69 0.63 0.82 0.79 0.61 0.59 P值 0.46 0.51 0.39 0.41 0.53 0.54

续表3

与腹腔镜联合十二指肠镜取石术相比，腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术用于胆囊结石伴细径胆总管结石治疗具有以下优势[9-10]：(1)术中能同期清除胆囊结石与胆总管结石，避免分期手术；(2)切开胆囊管汇合部或前壁置入导管后引导能实现十二指肠乳头、乳头狭窄段走向准确标记，降低针状刀操作难度，预防术后并发症；(3)有效减少操作过程中斑马导丝用量，降低患者医疗费用负担。本研究显示，试验组患者插管效果、手术时间、术后胃肠功能恢复时间及总住院时间优于对照组(P＜0.05)，证实胆囊结石合并细径胆总管结石患者行腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术在提高插管效果、降低操作难度及缩短康复所需时间方面具有优势；其中手术时间的缩短与预先标记十二指肠乳头位置、狭窄端走向密切相关。

相关实验及临床报道证实[11]，十二指肠乳头切开过程中胰腺组织损伤是导致高淀粉酶血症或胰腺炎发生的关键原因；而以往腹腔镜联合十二指肠镜取石术后AMS水平异常升高、胰腺炎发生率可达15%，给术后康复带来严重影响；同时术中插管导丝反复置入亦是导致术后高淀粉酶血症发生的重要危险因素，而且随插管次数增加，胰腺炎出现风险亦随之增高[12-13]。本研究结果显示，两组患者手术前后ALT、AST及 TBIL水平差异无统计学意义(P＞0.05)；但试验组患者术后AMS、LPS水平均低于对照组(P＜0.05)，表明腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术治疗胆囊结石合并细径胆总管结石患者有助于减轻胰腺损伤，术中通过胆道镜系统引导插管有助于降低导丝、造影剂误入胰管的风险，这对减轻胰腺实质损伤具有重要意义[14]。同时乳头切开前标记好胆总管位置、针状刀切开时以输尿管导管进行衬垫均有助于减轻胆总管后壁损伤程度，避免肠穿孔的发生[15]。研究显示[16]，术中于胆总管前方切开有助于避免胰管误切或电凝损伤，降低术后胰腺炎发生率；而本研究中，对照组术后出现轻症胰腺炎5例，胆漏1例，并发症发生率为10.17%；试验组术后出现轻症胰腺炎1例，并发症发生率为1.69%，经统计学分析，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P＜0.05)，笔者认为这可能与入组样本数量较少有关。

综上所述，相较腹腔镜联合十二指肠镜取石术，腹腔镜下逆向十二指肠乳头插管取石术治疗胆囊结石伴细径胆总管结石可有效提高插管效果，降低操作难度，促进早期康复，并有助于减轻胰腺损伤。但鉴于纳入样本量少、随访时间短、单中心及非随机对照设计等因素影响，所得结论仍有待更大规模、多中心、前瞻性临床研究证实。