针刀医学临床普及推广适宜病种与分级研究——基于多源数据调查＊

张敬娟，付 强＊＊，李 晶，葛恒清，张 扬，葛恒君，黄 意

（1.中国标准化研究院 北京 100191；2.中国中医科学院江苏分院 南京 210028；3.陕西标准化研究院 西安 710048；4.北京世华针刀中医医院 北京 100000；5.武汉海关信息中心 武汉 430040）

1 引言

针刀疗法诞生于1976年，2003年针刀疗法经国家鉴定正式命名为针刀医学[1]。针刀医学把中医的针灸疗法与西医外科手术疗法相结合，是中西医结合的新成果。经过四十余年的发展，针刀医学形成了完整的理论体系，发展出针刀医学病理生理学、针刀医学手法学等附属学科，针刀治疗病种已逾四百余种[2]。针刀技术具有创面小、费用相对较低、治疗操作相对简便等特点，作为一种基层中医药适宜技术进入《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》的“中医医疗技术目录”。使用针刀技术治疗的病种繁多，治疗的安全性和所需技术水平差距较大。标准化是技术推广应用的重要基础和手段，而筛选出有效性高，适于普及推广的针刀医学临床适宜病种，并基于治疗操作的安全性和技术难度对病种进行分级，是针刀医学临床标准化的基础。因此，研究针刀医学临床适用病种与分级具有重要而现实的意义。

2 针刀医学临床现状分析

据不完全统计，目前涉及针刀的省级以上医学学会有37个，包括中华中医药学会针刀医学分会、世界中医药联合会针刀专业委员会、中国民族医药学会针刀医学分会、中国中医药促进会针刀医学分会、中国产学研合作促进会针刀医学技术创新战略联盟，以及32个省、自治区、直辖市医学学会。我国专业挂牌的针刀医院有10家，针刀从业人员约30万人，其他国家和地区约1000人。目前国内关于针刀的专著近300项、学术论文近1.3万篇。针刀的基本功能是松解、剥离和减压。在慢性软组织疾病以及慢性疼痛等方面，针刀医学取得了较为显著的临床治疗效果，解决了传统医疗技术无法治愈的诸多疑难杂症，而对于不同的病种，针刀治疗的安全性、有效性和所需技术水平存在差异，但目前还没有统一的相关技术要求。

图1 692名针刀从业者地域分布

图2 692名针刀从业者学历分布

图3 692名针刀从业者年龄段分布

针刀治疗的优势病种主要集中在运动系统慢性损伤、颈椎病和颈源性疾病、腰椎间盘突出症、骨关节炎。其中，运动系统慢性损伤主要是软组织的慢性损伤和周围神经卡压综合征。针刀治疗的非优势病种数量繁多，如使用针刀治疗2型糖尿病、精神分裂症、癫痫病、胆囊炎等内脏疾病和中枢神经系统疾病，以及颈部瘢痕挛缩、上睑皮肤松垂、鼻唇沟过深、美容等[3]。

3 针刀医学临床普及推广适宜病种与分级

本研究基于针刀从业者、研究者在针刀医学临床方面的实践经验和学术研究情况，通过针刀医学临床经验丰富的专家研讨，筛选出适于针刀治疗的病种，结合面向针刀从业者、开展针刀临床的医院问卷调查法和针刀治疗有效性的文献计量法，研究针刀医学临床普及推广的适宜病种与分级。

3.1 从业者调查

本研究基于专家研讨，以有效性为基本筛选原则，初步确定56个针刀医学临床普及推广适宜病种，并就56个病种面向针刀从业者开展调查。针刀从业者调查问卷分为四个部分，第一部分是针刀从业者的个人信息、教育背景、工作单位情况等基本信息，第二部分为针刀工作经历调查，包括从事针刀工作的年限、近两年（2016-2017）使用针刀治疗的案例数量和使用针刀技术治疗的最成功的病种，第三部分是56个病种出现频率及其分级意向，第四部分是对针刀医学临床发展的建议。调查共收回问卷707份，有效问卷692份。

3.1.1 调查情况

针刀从业者调查回收的692份有效问卷，从人员的地域分布、工作单位性质和科室、专业和学历背景，以及性别、年龄等情况进行统计分析。统计结果显示，692名针刀从业者中688人工作在国内，地点覆盖了29个省、自治区、直辖市，另外有4人工作在马来西亚(图1）。

692名针刀从业者工作在644家不同单位，包括405家公立医院、116家民营医院，以及自营诊所、村卫生所、门诊部、高校等123家单位。来自公立医院的有424人，民营医院的有158人，另外110人的工作单位为自营诊所、村卫生所、高校等。大多针刀从业者工作在疼痛科、中医科、针灸推拿科、康复科、骨科、针刀科，此外少数人员工作于全科、外科和内科等其他科室。

从学历看，692名针刀从业者中，101名有研究生学历，其中13名博士、88名硕士，大学本科学历391名，大学专科学历161名，高中和中等专科等39名（图2）。

692名针刀从业者中女性仅有90名，占总人数的13%，男性占总人数的87%。最高年龄72岁，最低年龄21岁，平均年龄42.3岁（图3）。

图4 （a） 692名针刀从业者治疗56个病种出现频次统计

图4 （b） 692名针刀从业者治疗56个病种出现频次统计

692名针刀从业者中所学专业包括中医学、临床医学、针灸推拿、中西医结合、麻醉、护理、保健等医学专业，也有部分计算机等非医学专业人员。

从针刀从业者的地域分布、单位性质、学历和年龄等情况来看，此次问卷调查对象的覆盖面较广，调查样本能够反映针刀从业者的整体状况。

3.1.2 调查结果

对692名针刀从业者在近两年治疗经历中56个病种出现的频次进行统计，分为高于100次，50-100次和低于50次三个频次梯度（图4（a）、图4（b））。

统计结果反映，腰椎间盘突出症、膝关节骨性关节炎、肩关节周围炎、混合型颈椎病、腱鞘炎、肱骨外上髁炎、神经根型颈椎病、坐骨神经痛、第三腰椎横突综合征、跟痛症、桡骨茎突腱鞘炎11个病种频次在100以上的针刀从业人数明显超过其他2个频段，先天性斜颈、痉挛性斜颈、腹外斜肌损伤、尺骨鹰嘴滑囊炎、腘窝囊肿、跖管综合征等28个病种频次在50次以下的针刀从业人数明显超过其他2个频段。

3.2 医院调查

图5 24家医院地域分布统计

本研究在针刀从业者调查的56个病种基础上，增加了一个多见病种“竖脊肌损伤（颈胸段）”，形成了57个病种，面向开展针刀治疗的医院进行疗效调查。调查共收回问卷25份，有效问卷24份。调查问卷分为两个部分，第一部分是医院的名称、性质、从事针刀治疗的医生情况等信息，第二部分是57个病种＊＊＊在针刀从业人员调查的56个病种基础上，增加了发病率较高的病种“竖脊肌损伤（颈胸段）”。治疗的病例数，包括痊愈、好转和无效的病例数，以及疗效评估标准。

3.2.1 调查情况

开展针刀临床的医院调查有效问卷共涉及24家医院，覆盖了16个省、直辖市（图5）。

24家医院中公立三级甲等13家，公立三级乙等2家，公立二级甲等2家，民营三级1家，民营一级5家，民营门诊部1家。开展针刀临床的医生人数共计131人，其中，高级职称51人，中级职称43人，初级职称37人。

3.2.2 调查结果

57个病种平均痊愈率为80.98%，痊愈率最高的病种是膝关节内侧副韧带损伤，痊愈率高达94.96%，痊愈率最低的病种是先天性斜颈，痊愈率为55.41%，有13个病种的痊愈率超过90%，32个病种的痊愈率在70%～90%之间，12个病种痊愈率在55～70%（图5（a）、图5（b））。

57个病种平均有效率＊＊＊＊有效率=（（痊愈数+好转数）/总病例数）为96.93%，有效率最高的病种是膝关节外侧副韧带损伤，有效率达99.63%，有效率最低的病种是腘窝囊肿，有效率为92.06%。

3.3 文献调查

用57个病种作为关键词进行检索，查找与针刀治疗效果相关的文献。检索结果涉及139种医学期刊，345篇期刊论文，另有12篇会议论文。其中，涉及针刀治疗腱鞘囊肿疗效的文献最多，有23篇，髌韧带损伤、腓总神经卡压症、胫神经卡压未检索到相关文献（图6（a）、图6（b））。

3.4 适宜病种与分级

按照治疗操作的安全性和技术难度不同，可以将针刀医学临床普及推广的适应症分为三级。

一级病种：病位表浅且结构简单，发病机制单一，安全系数高，技术难度低。

二级病种：病位较深或病位表浅但毗邻重要组织，结构和发病机制较为复杂，安全系数相对较低，技术难度一般。

三级病种：病位深，病位位于或毗邻重要组织，发病机制复杂，有一定的操作风险，技术难度较高。

3.4.1 分级调查结果

692个针刀从业者中建议髌韧带损伤、肱骨外上髁炎、腱鞘囊肿等13个病种分为一级的比例较高，均超过49%，建议第三腰椎横突综合征、臀中肌损伤、菱形肌损伤等35个病种分为二级的比例较高，均超过36%，建议混合型颈椎病、腰椎间盘突出症、椎动脉型颈椎病、神经根型颈椎病等8个病种分为三级的比例较高，均超过45%（图7（a）、7（b））。

3.4.2 结论

基于针刀从业者对针刀医学临床普及推广适宜病种的分级意见，结合24家开展针刀临床医院的疗效调查和文献调查结果以及专家研讨，本研究最终确定针刀医学临床普及推广适宜病种和分级（表1）。

三级病种与多数针刀从业者的建议分类完全一致，冈下肌损伤、棘间韧带损伤、肱二头肌短头肌腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎4个病种，针刀从业者多数建议归为二级病种，经专家研讨最终确认为一级病种，屈指肌狭窄性腱鞘炎、髌骨软骨软化、膝关节滑囊炎3个病种，针刀从业者多数建议归为一级病种，经专家研讨最终确认为二级病种。

4 思考与展望

图6 （a） 57个病种痊愈率统计

图6 （b） 57个病种痊愈率统计

图7 （a） 57个病种文献统计

图7 （b） 57个病种文献统计

图8 （a） 针刀医学临床普及推广适宜病种分级调查结果

图8 （b） 针刀医学临床普及推广适宜病种分级调查结果

表1 针刀临床普及推广适宜病种与分级

针刀是中西医结合的产物，具有操作方便、快捷等特点，经过40年的发展，已经形成了独立的理论体系——针刀医学，从城市到乡村不同规模的医院、诊室都在开展针刀医学临床，产生了一定的社会影响。一方面，经过众多针刀专家的努力钻研，针刀技术在慢性软组织疾病以及慢性疼痛的治疗方面取得了较为显著的临床效果，为广大患者解除了痛苦，解决了传统医疗技术无法治愈的诸多疑难杂症，逐步得到了社会的认同，产生了积极的社会影响；另一方面，由于针刀是融合针灸针和外科手术刀的一种新型闭合性治疗技术，操作安全性要求高于针灸针，而目前众多针刀从业者的技术水平参差不齐，容易导致本可以避免的医源性医疗事故，影响针刀医学的整体声誉。

本研究调查的针刀从业者中有487人提出了关于针刀改进建议，其中“规范”和“标准”是提及最多的两个关键词，有104人提及到“规范”，43人提及到“标准”，建议规范针刀操作、从业人员，统一诊治标准，此外，也有很多从业者认为应设置从业准入门槛，也就是对针刀从业资格提出要求。从本研究调查的24家医院对57个病种的疗效评价标准来看，各医院对于同一病种的疗效评价方法差异较大，部分医院的评价方法过于笼统。以标准规范针刀医学临床，减少、避免人为的操作失误，提高治疗的安全性，保障治疗的有效性，已经成为领域专家的共识。

为了更好地普及针刀技术，提升可信性，应围绕针刀医学临床制定一系列标准，用标准化的手段来规范针刀技术的推广应用。对于针刀从业者，界定针刀医学临床的基本概念、生理病理、诊疗操作，以及针刀类别等术语，形成针刀医学临床术语标准，可以方便针刀从业者间的有效沟通；选择安全性和有效性高的针刀医学临床适宜病种，按照治疗操作的安全性和技术难度对病种分级，明确不同级别病种对针刀从业人员的医学知识与技能、临床经验等要求，以及疗效评价指标和评价方法，制定相关标准，可以用标准来规范针刀从业者的执业行为。对于开展针刀治疗的医疗机构和政府医疗管理部门，有了针刀从业者、针刀器具、治疗环境等相关要求和疗效评价标准，可以为保障医疗服务质量，方便针刀医学临床管理和服务监督提供支撑。对于接受针刀治疗的患者及其家属，针刀医学临床服务过程规范等相关标准，可以在一定程度上解决医患间的信息不对称，有助于减少医患纠纷，保护相关方的利益。因此，标准化是支撑针刀医学临床普及推广的一种有效和重要的技术手段。